Noci, semi e noccioli: fattori scatenanti dell’anafilassi grave (parte 1)

Le “noci”, i “semi” e i “gherigli” scatenano reazioni anafilattiche gravi superiori alla media, alcune delle quali sono associate al polline. L’allergene scatenante può essere identificato attraverso l’anamnesi, il test prick-to-prick e la determinazione degli anticorpi IgE. È estremamente complicato nel caso della soia geneticamente modificata, in cui è stata trasferita l’albumina 2S, particolarmente ricca di metionina, delle noci brasiliane. Per i soggetti allergici alle noci del Brasile, l’allergene Ber e 1 in esse contenuto rappresenta un rischio elevato.

Le “noci”, i “semi” e i “gherigli” scatenano reazioni anafilattiche gravi superiori alla media, in parte associate al polline (Fig. 1 e 2) . Tuttavia, non tutte le cose che vengono chiamate noci sono noci nel senso esatto del termine. Le nocciole, le noci, le noci di macadamia e i marroni (castagne) sono giustamente chiamati così. Dal punto di vista botanico, sono frutti a guscio in cui il seme è racchiuso in un guscio legnoso. Le noci cadono dall’albero con il guscio, motivo per cui le noci sono anche annoverate tra i frutti con guscio [1].

L’arachide, invece, è un legume e quindi è imparentata con i piselli e i fagioli. I pistacchi e le noci pecan sono frutti a nocciolo e quindi fanno parte di un gruppo con pesche, prugne o olive. È caratteristico che solo il pericarpo interno sia legnoso. Quindi non è il seme che viene mangiato, ma il nocciolo. La noce del Brasile non è né una noce né una drupa, ma un frutto a capsula. Anche in questo caso, la polpa è legnosa e contiene il seme commestibile. Le “noci” crescono in grandi capsule di frutta sull’albero. I pinoli vengono spesso considerati come noci anche dopo la rimozione del guscio duro.

La Tabella 1, tratta da un lavoro precedente con i professori Dr.med. Gabriela Senti e la Dr. med. Barbara Ballmer-Weber [2], fornisce una panoramica sull’appartenenza botanica e morfologica delle “noci”, dei “semi” e dei “gherigli”. Nei precedenti articoli della serie “Memorie di un allergologo” di questa rivista, sono state descritte in dettaglio le reazioni allergiche ai semi di sesamo [3] e ai pinoli [4]. Ora seguono altre segnalazioni di reazioni allergiche a noci, semi o noccioli.

Studio di caso 1

La paziente di 29 anni (Y.H.) con rinocongiuntivite stagionale ha avuto un attacco allergico con tosse, rinite, epifora, mal d’orecchi, dispnea grave e orticaria generalizzata due ore dopo aver mangiato un panino ai semi di papavero (Fig. 3), insieme a un caffè con grappa. Trattamento di emergenza e rinvio per la valutazione delle allergie. Questo ha mostrato reazioni positive ai pollini di erba, nocciolo, frassino e artemisia nel prick test e reazioni positive ai semi di papavero e sesamo nel prick-to-prick test. Dal punto di vista sierologico, è stato possibile confermare la sensibilizzazione ai semi di papavero (classe CAP 6, >100 KU/l) e ai semi di sesamo (classe CAP 4, 36 kU/l). Quindi, la diagnosi di una reazione anafilattica ai semi di papavero con una possibile sensibilizzazione incrociata tra papavero e semi di sesamo è stata fatta in una paziente allergica ai pollini.

Studio di caso 2

Il paziente di 34 anni (M.L.), un medico americano in visita, ha avuto una grave reazione anafilattica in occasione di una festa con edema massiccio di Quincke alle labbra, alle guance e alla lingua, arrossamento e prurito alle piante dei palmi delle mani e dei piedi, tachicardia, diarrea. Successivamente, si è verificato anche un edema laringeo. Il paziente ha assunto immediatamente una compressa di antistaminico da os come automedicazione ai primi sintomi. Poiché la festa si è svolta nell’ospedale universitario, ha potuto essere trattato immediatamente nel reparto di emergenza con l’adrenalina per via endovenosa e con un corticosteroide ad alto dosaggio per via endovenosa.

L’anamnesi medica ha rivelato che ha sofferto di rinite allergica all’ambrosia (ragweed) e alle spore di muffa all’età di 15 anni negli Stati Uniti, per la quale è stata eseguita una desensibilizzazione sottocutanea per un periodo di tre anni. Durante il cocktail party ha assunto formaggio Edam e varie noci (noce, arachide, nocciola, mandorla e noce del Brasile) e come bevanda un tonico Schweppes (contenente chinino) con vodka. In una prima fase di chiarimento allergologico, è stato possibile confermare la sensibilizzazione all’ambrosia e alle spore fungine Alternaria e Stemphylium.

In considerazione della grave reazione, è stata eseguita una determinazione in vitro delle IgE specifiche verso le noci, le arachidi, le nocciole, le mandorle, le noci del Brasile e la caseina sugli alimenti sospetti, con risultati RAST sempre negativi. I test di puntura e intracutanei con gli estratti alimentari di formaggio, noce, arachide, nocciola e mandorla sono risultati negativi (l’estratto di noce del Brasile non era disponibile), per cui in un’ulteriore sessione sono stati eseguiti accuratamente i test di puntura con Edam, acqua di chinino (Schwepps) e con le varie noci. Solo il test con la noce del Brasile è risultato chiaramente positivo. In questo modo, è stato possibile fare la diagnosi di reazione anafilattica alla noce del Brasile (con test RAST negativo) e lo stato di post rinocongiuntivite allergica all’ambrosia e alle spore fungine.

Studio di caso 3

Il ragazzo di 11 anni (U. Sch.) aveva mangiato una noce di macadamia durante un aperitivo organizzato dai suoi genitori; dopo 15 minuti, ha sviluppato un eritema del viso e un edema delle labbra. Il test prick-to-prick con la noce di macadamia è risultato positivo.

Commento

Semi di papavero (Papaver somniferum): L’esempio di caso 1 è tratto da una pubblicazione su tre casi della Stazione allergologica di Zurigo [5]. Il papavero da oppio consente un doppio utilizzo. Il succo lattico viene estratto dalla capsula ancora immatura per la produzione di oppio [9]. Gli ovari maturi contengono semi che producono un olio giallo chiaro. I semi di papavero sono anche popolari e utilizzati in molte panetterie, ad esempio come decorazione e aromatizzazione di pani e panini speciali [5]. Anche la torta ai semi di papavero come specialità ungherese sta diventando sempre più popolare. Le reazioni allergiche ai semi di papavero sembrano essere piuttosto rare, ma possono essere accompagnate da una sensibilizzazione di alto grado in singoli casi [6]. Non di rado sono combinate con altre allergie alimentari (sesamo, nocciola, grano saraceno) [7]. Una pubblicazione riporta l’asma bronchiale correlata al lavoro in 6 lavoratori di un’azienda farmaceutica che trattava papaveri da oppio [8].

L’allergene è abbastanza termostabile, almeno sopravvive ai consueti processi di cottura. Non sembra essere presente nell’olio. Nonostante la grande eterogeneità botanica, gli studi di biologia molecolare sono stati in grado di rilevare reazioni incrociate tra nocciola, grano di segale, semi di papavero e di sesamo e kiwi [9]. L’analisi sierologica degli estratti di semi di papavero ha rivelato allergeni glicoproteici responsabili (epitopi) con un peso molecolare di 40- e 45-kD, nonché omologhi cross-reattivi degli allergeni del polline, tra cui. Betv1 e Profiline [10]. È stato possibile caratterizzare i seguenti allergeni: Pap s 17 kD, una proteina legata al Gruppo 1 Fagales, un omologo di Bet v 1, una Pap s 34 kD e una Pap s profilina [10, 11].

Oltre al prick test con il seme di papavero nativo, la determinazione delle IgE nel test CAP (f224, ThermoFisher) si è rivelata nella pratica per la diagnosi [11].

Noce del Brasile: la noce del Brasile è conosciuta anche come mandorla dell’Amazzonia, noce del Brasile, Juvia o Tucanut o castagna brasiliana [2]. Il frutto di un albero di noci del Brasile assomiglia a una noce di cocco e consiste in un guscio di pietra molto duro, spesso circa 5 mm. Misura fino a 30 cm di diametro e può raggiungere un peso di 3 kg. Contiene 25-40 noci o semi dal guscio duro in una disposizione concentrica [2] (Fig. 4) . Le noci del Brasile possono causare reazioni locali, ad esempio la sindrome orale allergica (OAS), ma anche reazioni sistemiche e cutanee [12]. In letteratura sono descritte reazioni anafilattiche gravi nei bambini e negli adulti, che possono anche essere fatali [12]. Secondo uno studio su una popolazione di pazienti danesi, si calcola che circa il 7% degli adulti sensibili ai pollini con sospetta allergia alimentare secondaria abbia un’allergia alle noci del Brasile. Su 383 allergici alimentari della Svizzera, il 5,5% aveva un’allergia alle noci del Brasile, mentre al 36,8% era stata diagnosticata un’allergia alle nocciole [13]. Negli Stati Uniti, le noci brasiliane sono consumate più frequentemente che in Europa e per questo le noci brasiliane sono al quinto posto tra le noci tra i soggetti allergici [14]. La noce del Brasile è la seconda causa di allergia alle noci nel Regno Unito. Gli autori statunitensi descrivono il caso di una donna di 20 anni con un’allergia alle noci brasiliane, che ha sviluppato un’orticaria generalizzata con distress respiratorio in seguito a un rapporto sessuale con il suo fidanzato, che aveva precedentemente mangiato noci brasiliane. Un prick test con lo sperma dopo che il fidanzato ha mangiato le noci del Brasile è risultato fortemente positivo; lo sperma prima di mangiare le noci era negativo. Gli autori ipotizzano che “questo sia il primo caso di reazione allergica sessualmente trasmessa” a una noce [15].

L’allergene noto è l’albumina pesante 2S Ber e 1 da 13 kDa, una proteina di stoccaggio. È composto da due subunità di 9 kDa e 4 kDa, che sono legate covalentemente da ponti disolfuro (secondo [12]). Il Ber e 1 presenta una resistenza eccezionalmente elevata alla digestione proteolitica e alla denaturazione termica e chimica (secondo il metodo di [12]).). Si presume che Ber e 1 sia resistente alle proteasi grazie a una struttura globulare molto stabile e che quindi raggiunga l’intestino in forma intatta. Ma anche i peptidi formati dalla digestione sono immunogenici, perché i peptidi rimangono insieme in un frammento più grande di 5 kDa e hanno dimostrato di contenere epitopi intatti di cellule B e T [16]. L’allergene Ber e 1 è di particolare importanza clinica: tra i pazienti italiani con sensibilizzazione IgE-dipendente alle noci brasiliane, solo quelli sensibilizzati a Ber e 1 presentavano sintomi clinici quando mangiavano noci brasiliane. Tutti gli individui asintomatici presentavano anticorpi IgE contro le proteine della noce del Brasile che andavano da 4 kDa a 58 kDa, ma non contro Ber e 1 [17]. Il Ber e 1 non era quindi solo un allergene principale con un tasso di sensibilizzazione del 100% in questo collettivo di pazienti, ma anche l’unico marcatore di reazioni anafilattiche gravi quando si mangiano le noci del Brasile. Poiché l’albumina 2S delle noci brasiliane è una proteina particolarmente ricca di metionina, è stata trasferita geneticamente nella soia per aumentarne il valore nutrizionale. Di conseguenza, i semi di soia geneticamente modificati contenevano l’allergene Ber e 1 e rappresentavano un rischio elevato per i soggetti allergici alle noci del Brasile [18]. La soia transgenica non è mai stata commercializzata a causa di queste scoperte.

Le noci brasiliane presentano reazioni incrociate con altra frutta a guscio (noci, noci pecan, nocciole, anacardi, pistacchi), con mandorle e arachidi e con il polline dell’erba lecca (Lolium perenne) (secondo [12]). Una combinazione di anamnesi, test prick-to-prick e determinazione degli anticorpi IgE alla noce del Brasile (CAP f18) e all’allergene principale (CAP f354 rBer e 1) nel siero è adatta per la diagnosi di allergia alla noce del Brasile.

Noci di Macadamia (Macadamia tetraphylla, Macadamia integrifolia): Le noci di Macadamia, chiamate anche nocciole australiane, sono un frutto a nocciolo. Sono anche chiamate la regina delle noci. I semi vengono consumati crudi, arrostiti o salati. Le noci di macadamia possono causare gravi reazioni allergiche [19]. È stato descritto anche un caso di reazione allergica all’olio di macadamia spremuto a freddo [20] (Fig. 5).

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Letteratura:

1. L’INIZIATIVA VERBRAUCHER e.V. (Associazione federale): www.oeko-fair.de/clever-konsumieren/essen-trinken/nuesse/was-sind-nuesse/was-sind-nuesse, ultimo accesso 28.07.2020.
2. Senti G, Ballmer-Weber B-K, Wüthrich B: Noci, semi e noccioli da un punto di vista allergologico. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130: 1795-1804.
3. Wüthrich B: Memorie di un allergologo: Anafilassi dopo aver mangiato un hamburger di falafel – Cosa contiene? Pratica dermatologica 2019; 29 (2): 7-10.
4. Wüthrich B: Memorie di un allergologo: gli spaghetti al pesto non solo rilasciano gli ormoni della felicità. Pratica dermatologica 2019; 29(3): 8-11.
5. Gloor M, Kägi M, Wüthrich B: Anafilassi da semi di papavero. Schweiz Med Wochenschr 1995; 125: 1434-1437.
6. Jäger L, Vieths S: Allergeni alimentari. 8.11.4. Semi di papavero (Papaver somniferum). In: Jäger L, Wüthrich B, Ballmer-Weber B, Vieths S. (eds.). Allergie e intolleranze alimentari. Immunologia – Diagnostica – Terapia – Profilassi. Terza edizione. Elsevier GmbH, Monaco, Urban & Fischer 2008. S. 186.
7. Frantzen B, Bröcker EB, Trautmann A: Allergia di tipo immediato causata dall’allergia ai semi di papavero 2000; 55(1): 97-98. doi: 10.1034/j.1398-9995.2000.00456.x
8. Moneo I, Alday E, Ramos C, Curiel G: Asma professionale causata dal Papaver somniferum. Allergol Immunpathol 1993; 21: 145-148.
9. Vocks F, et al: Strutture allergeniche comuni in nocciola, grani di segale, semi di sesamo, kiwi e semi di papavero. Allergia 1993; 48: 168-172.
10. Jensen-Jarolim E, et al: Caratterizzazione sierologica degli allergeni nei semi di papavero. Allergia clinica e sperimentale 1999; 29(8): 1075-1079.
11. 2020 Thermo Fisher Scientific Inc, www.phadia.com/en/Products/Allergy-testing-products/ImmunoCAP-Allergen-Information/Food-of-Plant-Origin/Seeds–Nuts/Poppy-seed-/, ultimo accesso 28.07.2020.
12. Jäger L, Vieths S: Allergeni alimentari. 8.10.4 Noci del Brasile (Bertholletia excelsa). In: Jäger L, Wüthrich B, Ballmer-Weber B, Vieths S. (eds.). Allergie alimentari  e intolleranze. Immunologia – Diagnostica – Terapia – Profilassi. Terza edizione. Elsevier GmbH, Monaco di Baviera, Urban & Fischer 2008, pp. 180-181.
13. Etesamifar M, Wüthrich B: Allergie alimentari IgE-mediate in 383 pazienti che considerano la sindrome orale allergica. Allergologia 1988; 21: 451-457.
14. Sicherer SH, Furlong TJ, De Simone J, Sampson HA: Reazioni allergiche auto-riferite alle arachidi sugli aerei di linea. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 186-189.
15. Bansal A, et al.: Liaison pericolosa: reazione allergica sessualmente trasmessa alle noci brasiliane. J Investig Allergy Clin Immunol 2007; 17: 189-191.
16. Moreno FJ, et al.: Stabilità dell’allergene principale della noce brasiliana 25 albumina  (Ber e 1) alla digestione gastrointestinale in vitro fisiologicamente rilevante. FASEB J 2005; 272: 341-352.
17. Pastorello EA, et al.: La sensibilizzazione all’allergene principale della noce del Brasile è correlata all’espressione clinica dell’allergia. J. Allergy Clin Immunol 1998; 102: 1021-1027.
18. Nordlee JA, et al: Identificazione dell’allergene della noce del Brasile nei fagioli di soia intransgenici. N Engl J Med 1996; 334: 688-692.
19. Häberle M, Hausen BM: Reazioni allergiche alla macadamia, la regina delle noci. Allergologia 2006; 29: 103-108.
20. Teuber SS, Brown RL, Haapanen LA: Allergenicità dell’olio di noci gourmet elaborato con metodi diversi. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 502-507.

PRATICA DERMATOLOGICA 2020; 30(4): 45-48