L’obesità è attualmente riconosciuta come una malattia cronica multifattoriale. Gli obiettivi principali del trattamento sono il miglioramento dello stato di salute generale e delle malattie o dei fattori di rischio legati al peso. La modifica dello stile di vita è fondamentale per la riduzione del peso, ma deve far parte di una terapia multimodale per evitare un effetto yo-yo. L’uso dei moderni farmaci per l’obesità supporta la riduzione del peso e aiuta a mantenere il peso target.
“L’obesità è una malattia cronica multifattoriale”, ha spiegato la Prof.ssa Katharina Timper, Responsabile della Consulenza sull’obesità presso l’Ospedale Universitario di Basilea e Capo Gruppo di Ricerca dell’Unità di Ricerca sull’Obesità presso il Dipartimento di Biomedicina dell’Università di Basilea [1]. L’elevata prevalenza di malattie concomitanti e secondarie all’obesità (Panoramica 1) è associata a un aumento della morbilità e della mortalità. Oltre all’indice di massa corporea (BMI), per la classificazione viene utilizzato anche l’Edmonton Obesity Staging System (EOSS) [2]. L’EOSS integra le misure antropometriche per valutare l’obesità e analizza lo stato di salute del paziente. Questa classificazione si basa su una gradazione da 0 a 4, con un valore più alto che corrisponde a un aumento del rischio di malattie secondarie, cardiovascolari e di mortalità generale [3].
Interazione complessa di fattori interni ed esterni
I fattori (epi)genetici e (neuro)biologici sono coinvolti nei patomeccanismi dell’obesità, che sono sfavorevolmente influenzati da fattori esterni come lo stile di vita e la stigmatizzazione (Fig. 1) [4]. “L’obesità non è il risultato di troppo cibo, ma il troppo cibo è il risultato dell’obesità”, ha sottolineato il Prof. Timper [1]. I cambiamenti genetici ed epigenetici portano alla disregolazione della sensazione di fame e sazietà, come ha spiegato il relatore [1]. I processi neurobiologici nel cervello, che controllano il comportamento alimentare e i processi metabolici nel corpo in un modo che è in gran parte fuori dal nostro controllo, svolgono un ruolo centrale in questo [5]. “L’obesità e il sovrappeso sono malattie del cervello”, ha dichiarato il Prof. Timper [1]. Quasi tutti i cambiamenti genetici associati all’obesità influenzano le strutture anatomiche o i processi biochimici del cervello. Questo spiega perché gli interventi sullo stile di vita a breve termine di solito non portano a una perdita di peso sostenibile e a lungo termine, in quanto non vengono affrontati i meccanismi biologici rilevanti per la malattia. Inoltre, le persone con obesità devono spesso affrontare la stigmatizzazione e l’esclusione sociale (riquadro).
Il pregiudizio che l’obesità sia dovuta alla pigrizia e alla mancanza di volontà e autodisciplina è ancora molto diffuso. “Queste persone subiscono una sistematica svalutazione e stigmatizzazione, non solo nel contesto della società nel suo complesso, ma anche nel settore sanitario in particolare”, ha detto il Prof. Dr. Timper. “Questa stigmatizzazione non è solo una conseguenza, ma anche una causa dell’obesità”, ha spiegato il relatore. Le esperienze di stigmatizzazione, che possono influenzare diverse aree della vita, incoraggiano un comportamento alimentare emotivo, che porta a un’ulteriore obesità. |
secondo [1] |
Quali sono le dimensioni dell’assunzione di cibo?
La conoscenza delle diverse dimensioni dell’assunzione di cibo è molto importante per comprendere meglio il processo patologico dell’obesità. Il lato biologico – mangiare perché si ha fame – è determinato da vari ormoni intestinali (ad esempio GLP-1). Il lato psicologico o l’assunzione di cibo edonistico – cioè mangiare per piacere – è controllato dai recettori della dopamina, degli oppioidi e dei cannabinoidi. La terza dimensione riguarda la funzione esecutiva – la decisione consapevole di mangiare – la componente dello stile di vita, per così dire. Tuttavia, secondo il relatore [1], è un errore che quest’ultima sia decisiva per cosa, quando e come mangiamo. Questo perché i risultati della ricerca mostrano che la funzione esecutiva è la dimensione più debole dell’assunzione di cibo, che spesso viene superata dalla dimensione biologica e psicologica. Come esempio, il Prof. Timper ha citato uno studio in cui a giovani uomini snelli e sani è stato dato uno spuntino ad alto contenuto di zuccheri e grassi ogni giorno per un periodo di 8 settimane. È stato dimostrato che, nel corso del tempo, i processi cerebrali sono cambiati in modo tale che l’interesse per gli spuntini sani è diminuito in modo significativo [7]. Questo ha molto a che fare con il sistema di ricompensa regolato neurobiologicamente, ha osservato il Prof. Timper [1]. I meccanismi coinvolti non sono ancora stati chiariti nel dettaglio e questo è l’oggetto della ricerca attuale, ma i risultati di studi precedenti indicano che una serie di fattori anatomici e biochimici portano a disturbare la fame e la sazietà.
La svalutazione sociale porta a un circolo vizioso
L’idea errata che l’obesità sia il risultato di un’insufficiente forza di volontà e che le persone colpite debbano semplicemente sforzarsi di mangiare meno e fare più esercizio fisico è ancora molto diffusa [8]. Questo può avere gravi conseguenze per le persone colpite, in quanto la svalutazione e la stigmatizzazione portano all’interiorizzazione con auto-rimprovero e sensi di colpa nella stragrande maggioranza delle persone, che a sua volta incoraggia un comportamento alimentare emotivo come reazione allo stress psicologico che ne deriva. Questo può portare a un ulteriore aumento di peso, creando un circolo vizioso.
Un sondaggio internazionale pubblicato nel 2021 da Puhl et al. su 13.996 persone in sovrappeso in Australia, Canada, Francia, Germania, Regno Unito e Stati Uniti, pubblicato nel 2021, ha rilevato che due terzi degli intervistati avevano già sperimentato la stigmatizzazione o la svalutazione del peso da parte dei medici in una o più occasioni [9]. Questo dato è particolarmente significativo, in quanto il consulto medico è in realtà un ambiente altamente protetto. Può portare a una massiccia violazione della fiducia nei medici e nel sistema sanitario in generale. È importante comunicare ai pazienti che l’obesità è una malattia non autoinflitta. L’empatia, la responsabilizzazione e l’apprezzamento sono fondamentali. “Chieda ai suoi pazienti il permesso di parlare del peso”, ha consigliato l’esperto. Questo vale in particolare per il settore delle cure primarie. È essenziale che i pazienti siano riconosciuti e presi sul serio nella realtà della loro vita, nel contesto protetto della visita medica.
Liraglutide e semaglutide favoriscono la perdita di peso
Per ottenere un impatto positivo sulle malattie secondarie come la malattia del fegato grasso, il diabete di tipo 2 e il rischio cardiovascolare, è importante puntare a una riduzione del peso di almeno il 10-15%. Un approccio multidisciplinare viene praticato presso la Consulenza sull’obesità del Dipartimento di Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo dell’Ospedale Universitario di Basilea. Il trattamento viene effettuato da un team multiprofessionale. Inizialmente, l’attenzione si concentra su cambiamenti multimodali dello stile di vita con una dieta equilibrata, terapia comportamentale, psicoterapia e attività fisica. Tuttavia, i cambiamenti dello stile di vita da soli non sono sufficienti, come è stato dimostrato negli ultimi decenni. Questo perché si verifica un effetto yo-yo: i pazienti riprendono peso non appena l’intervento termina. Ora sappiamo perché questo accade: “Perché la perdita di peso porta a un cambiamento dei livelli ormonali e a un calo talvolta drastico del metabolismo energetico basale”, ha spiegato il Prof. Timper [1]. Di conseguenza, quando la restrizione calorica viene revocata, il peso aumenta non di poco, ma in modo eccessivo. “Ecco perché è così importante combinare questo cambiamento multimodale dello stile di vita con una terapia specifica per l’obesità”, ha spiegato il relatore [1]. [10]Le opzioni terapeutiche più importanti per sostenere la perdita di peso con i farmaci sono attualmente liraglutide (Saxenda®) e semaglutide (Wegovy®). Si tratta di agonisti del recettore GLP-1, che sono modellati sull’ormone proprio dell’organismo “glucagon-like peptide-1” (GLP-1) e aumentano la sensazione di sazietà. La liraglutide può ottenere una perdita di peso media di circa il 10% e la semaglutide del 16%. Un aspetto importante è che questi farmaci facilitano l’attuazione di cambiamenti nello stile di vita. [10]La liraglutide è un analogo ricombinante dell’ormone incretinico umano GLP-1 e viene iniettata per via sottocutanea una volta al giorno. Gli effetti collaterali più comuni che possono verificarsi, soprattutto nelle prime settimane di terapia, includono nausea, vomito, diarrea e costipazione. [10]Come la liraglutide, la semaglutide è un analogo del GLP-1 con un’elevata omologia di sequenza con l’ormone incretino umano, ma ha un’emivita più lunga e livelli plasmatici più stabili e viene iniettata per via sottocutanea una volta alla settimana fino a una dose massima di 2,4 mg. [11]Negli studi pivotali, il 51-64% dei pazienti con sovrappeso o obesità ha ottenuto una riduzione del ≥15% del peso iniziale con semaglutide. [10]Lo spettro degli effetti collaterali di semaglutide corrisponde in gran parte a quello di liraglutide.
Congresso: Congresso di primavera della SGAIM
Letteratura:
- Bergmann NC, et al: Semaglutide per il trattamento del sovrappeso e dell’obesità: una revisione. Diabetes Obes Metab 2023; 25(1): 18-35.
- “L’obesità nell’assistenza primaria”, Prof. Dr. Katharina Timper, Congresso di primavera della SGAIM, 29-31 maggio 2024.
- Padwal RS, et al: Utilizzo del sistema di stadiazione dell’obesità di Edmonton per prevedere la mortalità in una coorte rappresentativa della popolazione di persone con sovrappeso e obesità. CMAJ 2011; 183(14): E1059-1066.
- Kuk JL, et al: Sistema di stadiazione dell’obesità di Edmonton: associazione con la storia del peso e il rischio di mortalità. Appl Physiol Nutr Metab 2011; 36(4): 570-576.
- Blüher M. Obesità: epidemiologia globale e patogenesi. Nat Rev Endocrinol 2019; 15(5): 288-298.
- Sharma AM, et al: Percezione degli ostacoli alla gestione efficace dell’obesità in Canada: risultati dello studio ACTION. Clin Obes 2019; 9(5): e12329.
- Brix JM, et al: Übergewicht und Adipositas bei Erwachsenen: allgemeine Behandlungsgrundsätze und konservatives Management [Sovrappeso e obesità negli adulti: principi generali di trattamento e gestione conservativa]. Wien Klin Wochenschr 2023; 135(Suppl 6): 706-720.
- Thanarajah SE, et al: L’assunzione giornaliera abituale di uno snack dolce e grasso modula l’elaborazione della ricompensa negli esseri umani. Cell Metab 2023; 35(4): 571-584.e6.
- Puhl RM, Brownell KD: Affrontare e gestire lo stigma del peso: un’indagine su adulti sovrappeso e obesi. Obesity (Silver Spring) 2006; 14(10): 1802-1815.
- Puhl RM, et al: Il ruolo dello stigma del peso vissuto e interiorizzato nelle esperienze sanitarie: prospettive di adulti impegnati nella gestione del peso in sei Paesi. PLoS One 2021 Jun 1; 16(6):e0251566.
- Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 26/06/2024).
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(7): 22-23 (pubblicato il 22.7.24, prima della stampa)