Por qué la modificación del estilo de vida por sí sola no es eficaz

La obesidad se reconoce actualmente como una enfermedad crónica multifactorial. Los objetivos primordiales del tratamiento son mejorar el estado general de salud y las enfermedades o factores de riesgo relacionados con el peso. La modificación del estilo de vida es crucial para la reducción de peso, pero debe formar parte de una terapia multimodal para evitar el efecto yo-yo. El uso de medicación moderna contra la obesidad favorece la reducción de peso y ayuda a mantener el peso objetivo.

“La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial”, explica la profesora Katharina Timper, jefa de la Consulta de Obesidad del Hospital Universitario de Basilea y jefa del Grupo de Investigación de la Unidad de Investigación de la Obesidad del Departamento de Biomedicina de la Universidad de Basilea [1]. La elevada prevalencia de enfermedades concomitantes y secundarias de la obesidad (Visión general 1 ) se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad. Además del índice de masa corporal (IMC), también se utiliza para la clasificación el Sistema de Estadificación de la Obesidad de Edmonton (EOSS) [2]. El EOSS complementa las mediciones antropométricas para evaluar la obesidad y analiza el estado de salud del paciente. Esta clasificación se basa en una graduación de 0 a 4, en la que un valor más alto corresponde a un mayor riesgo de enfermedades secundarias, cardiovasculares y de mortalidad por todas las causas [3].

Compleja interacción de factores internos y externos

En los patomecanismos de la obesidad intervienen factores (epi)genéticos y (neuro)biológicos, en los que influyen desfavorablemente factores externos como el estilo de vida y la estigmatización (Fig. 1) [4]. “La obesidad no es el resultado de demasiada comida, sino que demasiada comida es el resultado de la obesidad”, subrayó el profesor Timper [1]. Los cambios genéticos y epigenéticos conducen a una desregulación de la sensación de hambre y saciedad, como explicó el ponente [1]. Los procesos neurobiológicos del cerebro, que controlan el comportamiento alimentario y los procesos metabólicos del organismo de un modo que escapa en gran medida a nuestro control, desempeñan un papel central en este sentido [5]. “La obesidad y el sobrepeso son enfermedades del cerebro”, afirmó el profesor Timper [1]. Casi todos los cambios genéticos asociados a la obesidad afectan a estructuras anatómicas o procesos bioquímicos del cerebro. Esto explica por qué las intervenciones a corto plazo sobre el estilo de vida no suelen dar como resultado una pérdida de peso sostenible y a largo plazo, ya que no se abordan los mecanismos biológicos relevantes para la enfermedad. Además, las personas con obesidad se enfrentan a menudo a la estigmatización y la exclusión social (recuadro).

El prejuicio de que la obesidad se debe a la pereza y a la falta de fuerza de voluntad y autodisciplina sigue estando muy extendido. “Estas personas experimentan una devaluación y estigmatización sistemáticas, no sólo en el contexto de la sociedad en su conjunto, sino también en el sector sanitario en particular”, afirmó el Prof. Dr. Timper. “Esta estigmatización no es sólo una consecuencia, sino también una causa de la obesidad”, explicó el ponente. Las experiencias de estigmatización, que pueden afectar a diversos ámbitos de la vida, fomentan un comportamiento alimentario emocional, que conduce a una mayor obesidad.

según [1]

¿Cuáles son las dimensiones de la ingesta alimentaria?

El conocimiento de las diferentes dimensiones de la ingesta de alimentos es muy importante para comprender mejor el proceso patológico de la obesidad. La vertiente biológica -comer porque se tiene hambre- está determinada por diversas hormonas intestinales (por ejemplo, la GLP-1). La vertiente psicológica o ingesta hedonista de alimentos -es decir, comer por placer- está controlada por los receptores de dopamina, opioides y cannabinoides. La tercera dimensión se refiere a la función ejecutiva -la decisión consciente de comer-, el componente del estilo de vida, por así decirlo. Sin embargo, según el ponente [1], es una falacia que esta última sea decisiva para qué, cuándo y cómo comemos. Esto se debe a que los resultados de las investigaciones demuestran que la función ejecutiva es la dimensión más débil de la ingesta de alimentos, que a menudo se ve anulada por la dimensión biológica y psicológica. Como ejemplo, el profesor Timper citó un estudio en el que se dio a hombres jóvenes, delgados y sanos un tentempié alto en azúcar y grasas todos los días durante un periodo de 8 semanas. Se demostró que, con el tiempo, los procesos cerebrales cambiaron de tal forma que el interés por los tentempiés saludables disminuyó significativamente [7]. Esto tiene mucho que ver con el sistema de recompensa regulado neurobiológicamente, señaló el profesor Timper [1]. Los mecanismos implicados aún no se han aclarado en detalle y esto es objeto de investigación en la actualidad, pero los resultados de estudios anteriores indican que diversos factores anatómicos y bioquímicos conducen a la alteración del hambre y la saciedad.

Todavía está muy extendida la idea errónea de que la obesidad es el resultado de una fuerza de voluntad insuficiente y que los afectados simplemente deben esforzarse por comer menos y hacer más ejercicio [8]. Esto puede tener graves consecuencias para los afectados, ya que la devaluación y la estigmatización conducen a la interiorización con autorreproches y sentimientos de culpa en la gran mayoría de las personas, lo que a su vez fomenta un comportamiento alimentario emocional como reacción al estrés psicológico que surge. Esto puede dar lugar a un mayor aumento de peso, creando un círculo vicioso.

Una encuesta internacional publicada en 2021 por Puhl et al. realizada en 2021 entre 13.996 personas con sobrepeso de Alemania, Australia, Canadá, EE.UU., Francia y el Reino Unido, reveló que dos tercios de los encuestados ya habían experimentado la estigmatización o la devaluación relacionadas con el peso por parte de los médicos en una o más ocasiones [9]. Esto es especialmente significativo, ya que la consulta de un médico es en realidad un entorno altamente protegido. Puede dar lugar a una quiebra masiva de la confianza en los médicos y en el sistema sanitario en general. Es importante verbalizar a los pacientes que la obesidad es una enfermedad no autoinfligida. La empatía, el empoderamiento y el aprecio son la clave. “Pida permiso a sus pacientes para sacar el tema del peso”, aconseja el experto. Esto se aplica en particular al sector de la atención primaria. Es esencial que los pacientes sean reconocidos y tomados en serio en la realidad de sus vidas en el marco protegido de la visita al médico.

La liraglutida y la semaglutida favorecen la pérdida de peso

Para lograr un impacto positivo con respecto a enfermedades secundarias como la enfermedad del hígado graso, la diabetes de tipo 2 y el riesgo cardiovascular, es importante aspirar a una reducción de peso de al menos un 10-15%. En la Consulta de Obesidad del Departamento de Endocrinología, Diabetología y Metabolismo del Hospital Universitario de Basilea se practica un enfoque multidisciplinar. El tratamiento lo lleva a cabo un equipo multiprofesional. Inicialmente, la atención se centra en cambios multimodales del estilo de vida con una dieta equilibrada, terapia conductual, psicoterapia y actividad física. Sin embargo, los cambios en el estilo de vida por sí solos no son suficientes, como se ha demostrado en las últimas décadas. Esto se debe a que se produce un efecto yo-yo; los pacientes vuelven a engordar en cuanto finaliza la intervención. Ahora sabemos por qué ocurre esto: “Porque la pérdida de peso provoca un cambio en los niveles hormonales y un descenso, a veces drástico, del metabolismo energético basal”, explicó el profesor Timper [1]. Como resultado, cuando se levanta la restricción calórica, el peso aumenta no sólo un poco, sino en exceso. “Por eso es tan importante combinar este cambio multimodal del estilo de vida con una terapia específica contra la obesidad”, explicó el ponente [1]. [10]Las opciones terapéuticas más importantes para apoyar la pérdida de peso con medicación son actualmente la liraglutida (Saxenda®) y la semaglutida (Wegovy®) . Se trata de agonistas de los receptores de GLP-1, que siguen el modelo de la hormona del propio organismo “péptido similar al glucagón-1” (GLP-1) y aumentan la sensación de saciedad. La liraglutida puede lograr una pérdida de peso media de alrededor del 10% y la semaglutida del 16%. Un aspecto importante es que estos fármacos facilitan la aplicación de cambios en el estilo de vida. [10]La liraglutida es un análogo recombinante de la hormona incretina humana GLP-1 y se inyecta por vía subcutánea una vez al día . Los efectos secundarios más frecuentes que pueden aparecer, sobre todo en las primeras semanas de tratamiento, son náuseas, vómitos, diarrea y estreñimiento. [10]Al igual que la liraglutida, la semaglutida es un análogo del GLP-1 con una alta homología de secuencia con la hormona incretina humana, pero tiene una semivida más larga y niveles plasmáticos más estables y se inyecta por vía subcutánea una vez a la semana hasta una dosis máxima de 2,4 mg . [11]En los estudios pivotales, el 51-64% de los pacientes con sobrepeso u obesidad lograron una reducción ≥15% de su peso inicial con semaglutida . [10]El espectro de efectos secundarios de la semaglutida se corresponde en gran medida con el de la liraglutida .

Congreso: Congreso de primavera de la SGAIM

Literatura:

Bergmann NC, et al: Semaglutida para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad: una revisión. Diabetes Obes Metab 2023; 25(1): 18-35.
“La obesidad en la atención primaria”, Prof. Dra. Katharina Timper, Congreso de primavera de la SGAIM, 29-31 de mayo de 2024.
Padwal RS, et al: Uso del sistema de estadificación de la obesidad de Edmonton para predecir la mortalidad en una cohorte representativa de la población de personas con sobrepeso y obesidad. CMAJ 2011; 183(14): E1059-1066.
Kuk JL, et al: Sistema de estadificación de la obesidad de Edmonton: asociación con el historial de peso y el riesgo de mortalidad. Appl Physiol Nutr Metab 2011; 36(4): 570-576.
Blüher M. Obesidad: epidemiología y patogénesis globales. Nat Rev Endocrinol 2019; 15(5): 288-298.
Sharma AM, et al: Percepciones de las barreras para el tratamiento eficaz de la obesidad en Canadá: Resultados del estudio ACTION. Clin Obes 2019; 9(5): e12329.
Brix JM, et al: Übergewicht und Adipositas bei Erwachsenen: allgemeine Behandlungsgrundsätze und konservatives Management [Sobrepeso y obesidad en adultos: principios generales de tratamiento y manejo conservador]. Wien Klin Wochenschr 2023; 135(Suppl 6): 706-720.
Thanarajah SE, et al: La ingesta diaria habitual de un tentempié dulce y graso modula el procesamiento de la recompensa en humanos. Cell Metab 2023; 35(4): 571-584.e6.
Puhl RM, Brownell KD: Afrontar y hacer frente al estigma del peso: una investigación sobre adultos obesos y con sobrepeso. Obesidad (Silver Spring) 2006; 14(10): 1802-1815.
Puhl RM, et al: El papel del estigma experimentado e interiorizado sobre el peso en las experiencias sanitarias: Perspectivas de adultos que participan en el control del peso en seis países. PLoS One 2021 Jun 1; 16(6):e0251566.
Swissmedic: Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(última consulta: 26/06/2024).