Porque é que a modificação do estilo de vida por si só não é eficaz

A obesidade é atualmente reconhecida como uma doença crónica multifatorial. Os principais objectivos do tratamento são a melhoria do estado geral de saúde e das doenças ou factores de risco relacionados com o peso. A modificação do estilo de vida é crucial para a redução do peso, mas deve fazer parte de uma terapia multimodal para evitar o efeito ioiô. A utilização de medicamentos modernos para a obesidade apoia a redução de peso e ajuda a manter o peso pretendido.

“A obesidade é uma doença crónica multifatorial”, explicou a Prof.ª Katharina Timper, chefe da Consulta de Obesidade do Hospital Universitário de Basileia e líder do grupo de investigação da Unidade de Investigação da Obesidade do Departamento de Biomedicina da Universidade de Basileia [1]. A elevada prevalência de doenças concomitantes e secundárias da obesidade (Visão Geral 1) está associada a um aumento da morbilidade e da mortalidade. Para além do índice de massa corporal (IMC), o Sistema de Estadiamento da Obesidade de Edmonton (EOSS) é também utilizado para a classificação [2]. O EOSS complementa as medidas antropométricas para avaliar a obesidade e analisa o estado de saúde do paciente. Esta classificação baseia-se numa escala de 0 a 4, em que um valor mais elevado corresponde a um risco acrescido de doenças secundárias, cardiovasculares e mortalidade por todas as causas [3].

Interação complexa de factores internos e externos

Os factores (epi)genéticos e (neuro)biológicos estão envolvidos nos mecanismos patológicos da obesidade, que são desfavoravelmente influenciados por factores externos como o estilo de vida e a estigmatização (Fig. 1) [4]. “A obesidade não é o resultado de demasiada comida, mas demasiada comida é o resultado da obesidade”, sublinhou o Prof. Timper [1]. Timper [1]. Alterações genéticas e epigenéticas levam a uma desregulação da sensação de fome e saciedade, como explicou o orador [1]. Os processos neurobiológicos no cérebro, que controlam o comportamento alimentar e os processos metabólicos no corpo de uma forma que está, em grande parte, fora do nosso controlo, desempenham um papel central nesta situação [5]. “A obesidade e o excesso de peso são doenças do cérebro”, afirmou o Prof. Timper [1]. Quase todas as alterações genéticas associadas à obesidade afectam estruturas anatómicas ou processos bioquímicos do cérebro. Isto explica porque é que as intervenções a curto prazo sobre o estilo de vida não resultam geralmente numa perda de peso sustentável e a longo prazo, uma vez que os mecanismos biológicos relevantes para a doença não são abordados. Para além disso, as pessoas com obesidade enfrentam frequentemente estigmatização e exclusão social (caixa).

Quais são as dimensões da ingestão alimentar?

O conhecimento das diferentes dimensões da ingestão alimentar é muito importante para compreender melhor o processo de doença da obesidade. O lado biológico – comer porque tem fome – é determinado por várias hormonas intestinais (por exemplo, GLP-1). O lado psicológico ou a ingestão hedonista de alimentos – ou seja, comer por prazer – é controlado por receptores de dopamina, opióides e canabinóides. A terceira dimensão diz respeito à função executiva – a decisão consciente de comer – a componente do estilo de vida, por assim dizer. No entanto, de acordo com o orador [1], é uma falácia que esta última seja decisiva para o que, quando e como comemos. Isto porque os resultados da investigação mostram que a função executiva é a dimensão mais fraca da ingestão de alimentos, que é frequentemente ultrapassada pela dimensão biológica e psicológica. A título de exemplo, o Prof. Timper citou um estudo em que homens jovens, magros e saudáveis, receberam diariamente, durante 8 semanas, um snack rico em açúcar e gordura. Foi demonstrado que, com o passar do tempo, os processos cerebrais se alteraram de tal forma que o interesse por snacks saudáveis diminuiu significativamente [7]. Isto tem muito a ver com o sistema de recompensa regulado neurobiologicamente, observou o Prof. Timper [1]. Os mecanismos envolvidos ainda não foram esclarecidos em pormenor e são objeto de investigação atual, mas os resultados de estudos anteriores indicam que uma variedade de factores anatómicos e bioquímicos conduzem a perturbações da fome e da saciedade.

A desvalorização social conduz a um círculo vicioso

A ideia errada de que a obesidade é o resultado de uma força de vontade insuficiente e que as pessoas afectadas devem simplesmente esforçar-se por comer menos e fazer mais exercício físico ainda está muito difundida [8]. Isto pode ter consequências graves para as pessoas afectadas, uma vez que a desvalorização e a estigmatização levam à interiorização da auto-reprovação e de sentimentos de culpa na grande maioria das pessoas, o que por sua vez encoraja comportamentos alimentares emocionais como reação ao stress psicológico que surge. Isto pode resultar num maior aumento de peso, criando um círculo vicioso.

Um inquérito internacional publicado em 2021 por Puhl et al. de 13.996 pessoas com excesso de peso na Austrália, Canadá, França, Alemanha, Reino Unido e EUA, publicado em 2021, concluiu que dois terços dos inquiridos já tinham sofrido estigmatização ou desvalorização relacionada com o peso por parte dos médicos numa ou mais ocasiões [9]. Este facto é particularmente significativo, uma vez que a consulta médica é, na verdade, um ambiente altamente protegido. Pode levar a uma enorme quebra de confiança nos médicos e no sistema de saúde em geral. É importante dizer aos doentes que a obesidade é uma doença que não é auto-infligida. A empatia, a capacitação e o apreço são fundamentais. “Peça autorização aos seus doentes para abordar o tema do peso”, aconselha o especialista. Isto aplica-se em particular ao sector dos cuidados primários. É essencial que os doentes sejam reconhecidos e levados a sério na realidade das suas vidas no ambiente protegido da consulta médica.

Liraglutide e semaglutide apoiam a perda de peso

Para conseguir um impacto positivo nas doenças secundárias, como a doença do fígado gordo, a diabetes de tipo 2 e o risco cardiovascular, é importante ter como objetivo uma redução de peso de, pelo menos, 10-15%. No Consultório de Obesidade do Departamento de Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo do Hospital Universitário de Basileia, é praticada uma abordagem multidisciplinar. O tratamento é efectuado por uma equipa multiprofissional. Inicialmente, o foco está nas mudanças multimodais do estilo de vida com uma dieta equilibrada, terapia comportamental, psicoterapia e atividade física. No entanto, as alterações do estilo de vida, por si só, não são suficientes, como ficou demonstrado nas últimas décadas. Isto deve-se ao facto de se instalar um efeito ioiô; os doentes voltam a ganhar peso assim que a intervenção termina. Sabemos agora porque é que isto acontece: “Porque a perda de peso leva a uma alteração dos níveis hormonais e a uma queda por vezes drástica do metabolismo energético basal”, explicou o Prof. Timper [1]. Como resultado, quando a restrição calórica é levantada, o peso aumenta não apenas um pouco, mas excessivamente. “É por isso que é tão importante combinar esta alteração multimodal do estilo de vida com uma terapia específica para a obesidade”, explicou o orador [1]. [10]As opções de tratamento mais importantes para apoiar a perda de peso com medicação são atualmente o liraglutide (Saxenda®) e o semaglutide (Wegovy®) . Estes são agonistas dos receptores GLP-1, que se baseiam na hormona do próprio organismo “glucagon-like peptide-1” (GLP-1) e aumentam a sensação de saciedade. O liraglutide consegue uma perda de peso média de cerca de 10% e o semaglutide de 16%. Um aspeto importante é o facto de estes medicamentos facilitarem a implementação de mudanças no estilo de vida. [10]O liraglutido é um análogo recombinante da hormona incretina humana GLP-1 e é injetado por via subcutânea uma vez por dia. Os efeitos secundários mais comuns que podem ocorrer, especialmente nas primeiras semanas de terapia, incluem náuseas, vómitos, diarreia e obstipação. [10]Tal como o liraglutido, o semaglutido é um análogo do GLP-1 com elevada homologia de sequência com a hormona incretina humana, mas tem uma semi-vida mais longa e níveis plasmáticos mais estáveis e é injetado por via subcutânea uma vez por semana até uma dose máxima de 2,4 mg . [11]Nos estudos pivotais, 51-64% dos doentes com excesso de peso ou obesidade conseguiram uma redução de ≥15% do seu peso inicial com semaglutide . [10]O espetro de efeitos secundários do semaglutide corresponde em grande parte ao do liraglutide .

Congresso: Congresso da primavera da SGAIM

Literatura:

1. Bergmann NC, et al: Semaglutide para o tratamento do excesso de peso e da obesidade: uma revisão. Diabetes Obes Metab 2023; 25(1): 18-35.
2. “Obesidade nos cuidados primários”, Prof. Dra. Katharina Timper, Congresso da primavera da SGAIM, 29-31 de maio de 2024.
3. Padwal RS, et al: Utilização do sistema de estadiamento da obesidade de Edmonton para prever a mortalidade numa coorte representativa da população de pessoas com excesso de peso e obesidade. CMAJ 2011; 183(14): E1059-1066.
4. Kuk JL, et al: Edmonton Obesity Staging System: association with weight history and mortality risk (Sistema de Estadiamento da Obesidade de Edmonton: associação com histórico de peso e risco de mortalidade). Appl Physiol Nutr Metab 2011; 36(4): 570-576.
5. Blüher M. Obesidade: epidemiologia global e patogénese. Nat Rev Endocrinol 2019; 15(5): 288-298.
6. Sharma AM, et al: Percepções de barreiras para a gestão eficaz da obesidade no Canadá: Resultados do estudo ACTION. Clin Obes 2019; 9(5): e12329.
7. Brix JM, et al: Übergewicht und Adipositas bei Erwachsenen: allgemeine Behandlungsgrundsätze und konservatives Management [Excesso de peso e obesidade em adultos: princípios gerais de tratamento e gestão conservadora]. Wien Klin Wochenschr 2023; 135(Suppl 6): 706-720.
8. Thanarajah SE, et al: Habitual daily intake of a sweet and fatty snack modulates reward processing in humans. Cell Metab 2023; 35(4): 571-584.e6.
9. Puhl RM, Brownell KD: Confronting and coping with weight stigma: an investigation of overweight and obese adults (Confrontar e lidar com o estigma do peso: uma investigação de adultos com excesso de peso e obesidade). Obesity (Silver Spring) 2006; 14(10): 1802-1815.
10. Puhl RM, et al: The roles of experienced and internalised weight stigma in healthcare experiences: Perspectives of adults engaged in weight management across six countries. PLoS One 2021 Jun 1; 16(6):e0251566.
11. Swissmedic: Medicinal product information, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso em 26/06/2024).

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(7): 22-23 (publicado em 22.7.24, antes da impressão)