Se l'uomo invecchia abbastanza, il cancro alla prostata è quasi inevitabile.

I carcinomi della prostata sono molto comuni negli uomini anziani. La presentazione clinica varia molto. In linea di principio, anche gli uomini anziani possono beneficiare dei trattamenti.

Il cancro alla prostata (PCa) è la malattia maligna più comune negli uomini e la seconda causa di morte per cancro, con un’incidenza e una prevalenza della malattia che aumentano con l’età [1]. A causa dello sviluppo demografico della popolazione con l’aumento della longevità, sempre più uomini si confrontano con la diagnosi e le complicazioni associate. Sebbene le diagnosi di cancro siano solitamente associate alla mortalità o alla morbilità, non è questo il caso. La mortalità (definita come il numero di decessi in relazione alla popolazione totale) è citata come uno dei parametri più rilevanti, non bisogna dimenticare, soprattutto nel caso del PCa, che un numero significativamente maggiore di uomini soffre della malattia rispetto a quelli che alla fine ne muoiono [2]. Questo viene descritto con il termine morbilità. I problemi principali sono le ostruzioni di drenaggio del tratto urinario inferiore e superiore, l’ematuria, il dolore osseo fino alle fratture patologiche o alle infiltrazioni del midollo spinale, nonché gli effetti collaterali dei trattamenti specifici, che possono avere un impatto significativo sulla qualità di vita degli uomini colpiti.

La perdita di qualità della vita, in particolare, sta diventando sempre più importante per gli uomini anziani rispetto alla perdita di possibili anni di vita. Pertanto, è necessario stabilire algoritmi di trattamento specifici per gli uomini anziani. Anche gli uomini più anziani possono trarre beneficio dai trattamenti attivi, ma un’attenta selezione dei pazienti è estremamente importante per evitare un eccesso ma anche un difetto di trattamento [3].

L’uomo più anziano

Le domande difficili nella pratica sono:

A che punto un paziente è vecchio?
Quali fattori rendono un paziente fragile?
Un paziente che sembra in forma a prima vista è davvero in forma?
Quale paziente anziano si qualifica per il trattamento e, cosa altrettanto importante, chi non si qualifica più?

L’esperienza clinica dimostra che le sensazioni di pancia possono spesso essere molto ingannevoli, e purtroppo non esistono strumenti di triage semplici per assegnare i pazienti ai percorsi di cura più appropriati. Anche se l’età cronologica da sola spesso non è un fattore sufficiente per definire la popolazione di uomini anziani, un’età ≥75 anni deve e può essere citata principalmente una volta come soglia. Tuttavia, bisogna considerare che la popolazione di pazienti anziani è molto più eterogenea rispetto a quella più giovane.

Questa eterogeneità deve essere suddivisa in base a criteri oggettivi, il che può essere fatto con una valutazione geriatrica multidimensionale. Questo include la valutazione della funzionalità e della mobilità, della psiche e della cognizione, della comorbilità e dello stato sociale e nutrizionale [3]. A questo scopo esistono strumenti validi e validi per poter identificare i deficit principalmente non riconosciuti [4,5] e per suddividere la popolazione di uomini anziani in diversi livelli di performance (in forma, limitati, fragili) [3]. Una valutazione di questo tipo, tuttavia, richiede una notevole quantità di tempo e di personale e andrebbe ben oltre l’ambito di una normale consultazione. In particolare, però, l’interpretazione dei risultati e la potenziale implementazione delle misure dovrebbero essere effettuate dagli esperti del settore, i colleghi della geriatria.

Quindi, in singoli casi, anche gli uomini anziani e molto in forma, con un’aspettativa di vita di oltre dieci anni, possono beneficiare di trattamenti attivi in misura simile a un collettivo più giovane; d’altra parte, gli uomini fragili all’altro estremo dello spettro difficilmente beneficeranno di trattamenti più aggressivi, poiché gli effetti collaterali di solito superano il possibile beneficio. Il Gruppo di Lavoro sul Cancro della Prostata della Società di Oncologia Geriatrica ha recentemente pubblicato le raccomandazioni corrispondenti [6].

Cancro alla prostata

La valutazione dell’aggressività di un PCa può essere effettuata sulla base di vari parametri. A questo scopo, il metodo sviluppato da D’Amico et al. [7] può essere utilizzato per la stratificazione del rischio. Si distingue tra gruppi a basso rischio (PSA <10 ng/ml, punteggio Gleason ≤6 e stadio clinico T1-T2a), a rischio intermedio (punteggio Gleason ≥7 e/o PSA 10-20 ng/ml e/o stadio clinico T2b-T2c) e ad alto rischio (punteggio Gleason ≥8 e/o PSA ≥20 ng/ml e/o stadio clinico ≥T3a). Gli uomini nel gruppo ad alto rischio hanno una probabilità significativamente maggiore di morire a causa del loro PCa rispetto agli uomini nei gruppi a rischio basso e intermedio [8]. Nel noto studio di Bill-Alexson et al. [9], che ha confrontato in modo casuale la prostatectomia radicale con una strategia di attesa vigile, ha mostrato un vantaggio di sopravvivenza della prostatectomia radicale solo nei pazienti <65 anni. Sebbene lo studio non includesse un’analisi di sottogruppo specifica per età, è stata osservata una riduzione significativa delle metastasi o dei casi di cancro nel gruppo di pazienti anziani. della necessità di una terapia di deprivazione di androgeni (ADT) e quindi della morbilità nei soggetti trattati attivamente.

Approccio pratico nella pratica clinica quotidiana

Gli uomini anziani asintomatici senza una diagnosi di PCa non dovrebbero essere sottoposti a screening per la malattia, poiché esiste un rischio molto elevato di sovradiagnosi a causa dell’altissima prevalenza di tumori insignificanti. I dati di prevalenza variano molto, ma secondo uno studio autoptico negli Stati Uniti, si tratta di un impressionante 83% negli uomini di età compresa tra 71 e 80 anni [10].

Se invece sono presenti sintomi come problemi di flusso urinario, ematuria, dolore scheletrico o deterioramento delle condizioni generali che non possono essere spiegati in altro modo, il PCa deve essere assolutamente considerato come una possibile causa e la malattia deve essere ricercata attivamente, iniziando con il test del PSA (antigene prostatico specifico), la DRE (esplorazione rettale digitale) e, se il sospetto è confermato, la biopsia prostatica e la relativa diagnostica per immagini per la stadiazione.

Carcinoma prostatico localizzato: in caso di carcinoma prostatico localizzato, l’indicazione al trattamento locale con intento curativo deve essere fatta con la massima cautela. In linea di massima, solo i pazienti del gruppo top performance con un’aspettativa di vita di >10 anni e in presenza di un PCa più aggressivo (tipicamente con Gleason Score ≥8) possono trarne beneficio. In tutti gli altri casi, soprattutto di PCa aggressivo da basso a intermedio, si dovrebbe adottare un approccio basato sui sintomi. La dinamica della malattia dovrebbe comunque essere monitorata in tutti i casi attraverso il monitoraggio del PSA, per poter riconoscere precocemente la transizione verso la malattia metastatica e poter intervenire in modo palliativo al momento opportuno. L’obiettivo dovrebbe essere quello di prevenire o ridurre le complicazioni della malattia. ritardarli.

Malattia metastatica: Nel caso della malattia metastatica, tutti i pazienti anziani, da quelli più fragili a quelli più in forma, possono effettivamente beneficiare di un trattamento palliativo. Tuttavia, la manipolazione pura del PSA deve essere evitata. Il trattamento di prima linea è ancora l’ADT [6]; può essere somministrato con farmaci, ad esempio gli analoghi dell’LHRH, o chirurgicamente con l’orchiectomia sottocapsulare. Bisogna ricordare che l’ADT è associata ad un aumento del rischio di osteoporosi e di sindrome metabolica, nonché di eventi cardiovascolari, soprattutto nei pazienti anziani [11]. Di conseguenza, l’osteoprotezione attraverso l’integrazione di calcio e vitamina D3 e, se necessario, il denosumab devono essere sempre effettuati. Recentemente è stato dimostrato che l’uso precoce del docetaxel nella fase ormonosensibile della malattia comporta un significativo beneficio in termini di sopravvivenza [12] e le pazienti più anziane possono trarre beneficio tanto quanto le più giovani. Questo dovrebbe essere preso in considerazione nel paziente anziano ma altrimenti in forma, soprattutto nel caso di un elevato carico tumorale.

PCa refrattario alla castrazione: in caso di PCa refrattario alla castrazione, sono disponibili varie opzioni di trattamento anche per i pazienti più anziani (chemioterapia o manipolazione ormonale estesa, in caso di metastasi ossee esclusive anche Alpharadin [Radium 223]). Diversi studi hanno dimostrato che anche gli uomini anziani traggono beneficio [13–17]. Tuttavia, e in particolare, anche l’aggressività del trattamento deve essere adattata alla situazione generale. Inoltre, al più tardi a questo punto, dovrebbe svolgersi una discussione politica con il paziente e i familiari, per discutere le ulteriori opzioni terapeutiche ragionevoli dal punto di vista medico e gli effetti che si possono realisticamente prevedere. Deve essere chiaro che un ulteriore aumento della durata di vita significa un aumento della morbilità. Spiegare il concetto di trattamento palliativo orientato ai sintomi e iniziarlo al momento giusto è fondamentale.

Sommario

La prevalenza del PCa negli uomini anziani è estremamente elevata, ma la presentazione clinica della malattia è molto eterogenea a seconda dell’aggressività biologica del PCa – da asintomatico e spesso non rilevato ad aggressivo e letale. L’elevata morbilità della malattia è particolarmente evidente nel collettivo degli uomini anziani e spesso ha un forte impatto sulla qualità di vita delle persone colpite. Anche i pazienti anziani possono beneficiare di trattamenti attivi, ma l’aggressività del trattamento deve essere adattata alla situazione generale. A causa dell’eterogeneità di questa popolazione, il rischio di sovra e sotto-trattamento è elevato. Una valutazione geriatrico-urologica è di grande aiuto in questo caso. Questo permette di valutare i pazienti al di là della sensazione clinica di pancia e anche in base a criteri oggettivi e di dividerli in gruppi di prestazioni. Il trattamento deve tenere conto di questa gamma di servizi, nonché dell’aggressività e dello stadio della malattia, per definire un trattamento su misura per ogni paziente. Anche la discussione aperta con la persona colpita e i familiari è un elemento molto centrale, soprattutto se si evitano deliberatamente i trattamenti che sono possibili dal punto di vista medico ma che promettono pochi benefici nel contesto generale.

Messaggi da portare a casa

La prevalenza del cancro alla prostata nella popolazione di uomini anziani è estremamente elevata.
La presentazione clinica è molto varia, così come è eterogenea la popolazione di uomini anziani.
In linea di principio, anche gli uomini anziani possono beneficiare dei trattamenti.
Tuttavia, l’aggressività del trattamento deve essere adattata alla situazione generale, per evitare un uso eccessivo e un uso insufficiente.
Una valutazione geriatrico-urologica è di grande aiuto per trovare una strategia di trattamento su misura per ogni paziente, in base alla sua aspettativa di vita e alle sue capacità.

Letteratura:

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