Sonografia ad alta risoluzione

Da un lato, l’ecografia ad alta risoluzione consente una migliore diagnosi differenziale delle cause della polineuropatia. D’altra parte, questo metodo fornisce informazioni preziose nel contesto della misurazione della progressione, soprattutto in combinazione con l’elettrofisiologia e altri metodi di imaging. A differenza di quest’ultima, la sonografia ad alta risoluzione è ancora un campo di ricerca giovane.

La qualità dell’ecografia per l’esame del sistema nervoso periferico è migliorata notevolmente negli ultimi 20 anni. L’elevata risoluzione dei dettagli, l’interattività e i risultati riproducibili hanno reso visibile un’ampia gamma di patologie. Oltre alle sindromi da compressione, alle lesioni traumatiche e ai tumori, anche le malattie infiammatorie dei nervi periferici possono essere rappresentate con un elevato grado di certezza diagnostica.

Le polineuropatie (PNP) rappresentano un gruppo di malattie che colpiscono le fibre nervose motorie, sensoriali e autonomiche di diversi nervi in misura variabile. Le cause più comuni alle nostre latitudini sono il diabete mellito e l’abuso di alcol. Inoltre, i farmaci, in particolare gli agenti chemioterapici, e altre sostanze tossiche possono scatenare la PNP. Le PNP geneticamente determinate sono più rare in confronto. Un gruppo importante di PNP, perché terapeuticamente rilevante, sono le neuropatie di origine immunologica. Per la loro diagnosi differenziale, l’ecografia ad alta risoluzione è diventata uno strumento prezioso.

L’ulteriore sviluppo dei trasduttori e del software di elaborazione delle immagini e di correzione degli artefatti nei dispositivi ecografici consente l’imaging dei nervi periferici con la massima qualità. Oltre all’area della sezione trasversale, ai singoli fascicoli del nervo e all’ecogenicità, viene valutata anche la vascolarizzazione [1]. La dimensione dei fascicoli gioca un ruolo importante nella differenziazione delle neuropatie. Nella malattia ereditaria di Charcot Marie Tooth (soprattutto il tipo Ia), i fascicoli sono ingranditi in modo omogeneo. Nella CIDP e ancor più nella MMN, sono eterogenei e ispessiti soprattutto nelle sezioni prossimali dei nervi del braccio, mentre altri fascicoli nella stessa sezione nervosa sono normali [2]. La qualità delle immagini non è in alcun modo inferiore, anche nel confronto diretto con il sito chirurgico e l’istologia [3,4].

Neuropatie immunitarie

Viene fatta una distinzione tra neuropatie infiammatorie acute e croniche. Il tipico rappresentante delle neuropatie infiammatorie acute è la sindrome di Guillain-Barré (GBS). I rappresentanti della forma infiammatoria cronica sono la Neuropatia Motoria Multifocale (MMN) e la Polineuropatia Demielinizzante Infiammatoria Cronica (CIDP) con le loro varie manifestazioni. Entrambe le malattie si basano su una reazione infiammatoria autoimmune contro componenti specifici della guaina mielinica periferica [7].

Dal punto di vista immunopatologico, la GBS e la CIDP sono caratterizzate dall’infiltrazione dei nervi periferici da parte di linfociti e macrofagi, con i macrofagi in particolare che si trovano nelle prime fasi della malattia. L’infiltrazione di cellule immunitarie porta alla demielinizzazione degli assoni e al danno assonale secondario. È possibile anche un attacco immunologico primario sugli assoni. L’edema infiammatorio, la germinazione assonale, la de- e la rimielinizzazione con la formazione di “bulbi di cipolla” e successivamente la fibrosi epineurale sono ritenuti responsabili dell’ingrossamento dei nervi [7,8].

Ecografia ad alta risoluzione della MMN

La MMN è una malattia acquisita con progressione lenta, descritta per la prima volta nel 1986. Mostra un marcato aumento della sezione trasversale sui nervi del braccio (soprattutto il nervo mediano lungo tutto il suo decorso, meno il nervo ulnare) e sul nervo tibiale a livello della caviglia. Le sezioni prossimali dei nervi del braccio sono più colpite rispetto a quelle distali. Il plesso brachiale raramente mostra anomalie, anche la parte prossimale del nervo tibiale e i nervi sensoriali (ad esempio il nervo surale) sono poco evidenti. Il diverso coinvolgimento di entrambi i lati e la distensione alternata dei singoli fascicoli nel percorso del nervo è tipica, per cui si verifica una variabilità trasversale intranervosa [9,10].

I risultati ecografici non sono correlati alla gravità clinica della malattia. La correlazione con i risultati elettrofisiologici è debole. Le sezioni del nervo con risultati elettrofisiologici anormali (blocco di conduzione) erano solitamente interessate anche dall’ecografia. In oltre il 70% dei casi, tuttavia, i risultati patologici nella sonografia sono stati riscontrati anche in sezioni nervose elettrofisiologicamente non colpite. Questo viene considerato come un’indicazione del fatto che è probabile che i cambiamenti morfologici si verifichino prima dei disturbi funzionali [9,10].

Gli studi di follow-up nei pazienti trattati (somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa 0,5-2 g/kg di peso corporeo ogni 1-3 mesi) non mostrano una riduzione significativa dello spessore dei nervi, nonostante il miglioramento clinico. Tuttavia, la patologia del nervo si espande e diventa più omogenea rispetto alla variabilità iniziale [9].

Diagnosi differenziale tra MMN, CIDP e sclerosi laterale amiotrofica (SLA)

Le neuropatie infiammatorie sono caratterizzate da un aumento dell’area della sezione trasversale dei nervi (ispessimento del nervo), che è visibile anche nelle sezioni nervose elettrofisiologicamente non colpite. Mentre il nervo mediano a livello della parte superiore del braccio è particolarmente colpito in modo asimmetrico nella MMN, il plesso brachiale è colpito nella CIDP. La CIDP è più omogenea rispetto alla MMN, interessando entrambi i lati e i fascicoli in modo più uniforme in sezione trasversale [11–13]. Nelle neuropatie assonali croniche e nella SLA, le aree trasversali dei nervi sono normali, nei casi avanzati leggermente atrofiche [14,15].

La risonanza magnetica viene utilizzata nella diagnosi differenziale delle neuropatie mediante la neurografia MR. La captazione di gadolinio non è stata osservata né nella MMN né nella CIDP. I risultati della risonanza magnetica correlano molto bene con i risultati ecografici. Entrambi i metodi si completano a vicenda, perché i nervi della coscia o del plesso lombare non possono essere rappresentati adeguatamente nella sonografia e, d’altra parte, lunghi tratti di nervi possono essere esaminati nella risonanza magnetica solo in modo dispendioso in termini di tempo e un esame dinamico nella risonanza magnetica non è affatto possibile. La combinazione di risonanza magnetica ed ecografia può confermare la diagnosi clinica ed elettrofisiologica nell’80-90% dei pazienti (Fig. 2) [16], mentre ogni metodo da solo può diagnosticare correttamente solo il 70-80% dei pazienti [12,15].

Sonografia ed elettrofisiologia nella CIDP

La velocità di conduzione del nervo motorio era significativamente rallentata nelle sezioni nervose ispessite. Al contrario, l’area della sezione trasversale nelle sezioni nervose colpite da demielinizzazione elettrofisiologica era anche significativamente più grande rispetto alle sezioni nervose assonicamente danneggiate o normali. La sonografia si correla quindi in modo significativo con i risultati della neurografia, la durata della malattia e l’inizio ritardato della terapia (vedere sotto). Tuttavia, non esiste una correlazione tra ecografia e parametri clinici [17,18].

Ecogenicità nella CIDP

Nell’esame istologico, nelle sezioni nervose colpite dalla CIDP si trovano aree focali di fibre scarsamente marcate e neuroni rigeneranti. Gli infiltrati linfocitari perivascolari sono raramente visibili [19,20]. L’istologia è correlata a tre diverse classi di cambiamenti ecografici nella CIDP: Nervi ipoecogeni, ispessiti con una struttura fascicolare parzialmente sfocata (classe 1), sezioni iper- e ipoecogene dei nervi (classe 2) e nervi iperecogeni con sezione trasversale normale e fascicoli piccoli o non più delineabili (classe 3) [4,21].

Queste diverse strutture nella sonografia possono essere riprodotte sul preparato anatomo-patologico. La classe 1 è caratterizzata da infiammazione e gonfiore; nei pazienti trattati, si trovano in particolare i “bulbi di cipolla”. La classe 2 mostra un grave danno assonale senza infiammazione persistente. La classe 3 mostra un quadro misto di demielinizzazione, edema e danno assonale aggiuntivo (Fig. 3) [21].

Cambiamento dell’immagine ecografica nel corso e durante la terapia

Nei pazienti con CIDP de novo, i nervi sono ispessiti molto presto, ma comunque il 12% dei nervi è stato valutato come normale. Nei corsi cronici, il 97% dei nervi era ispessito, due terzi dei quali erano generalizzati. L’area della sezione trasversale delle radici nervose cervicali era correlata alla durata della malattia. Più tardi è stata fatta la diagnosi e iniziata la terapia, maggiore è stata l’area trasversale e lo spessore dei singoli fascicoli. Forse questo si spiega con l’avanzare dell’infiammazione, della de- e della rimielinizzazione [17,22].

Nel corso della CIDP, i muscoli si atrofizzano. Cambiano il loro aspetto ecografico, diventano più ricchi di eco a causa della contrazione degli elementi contrattili e dell’aumento del tessuto connettivo. Questo può essere utilizzato anche per valutare la malattia, in particolare la degenerazione assonale [23].

I pazienti con CIDP in terapia con immunoglobuline sono seguiti con esami clinici (dinamometro, punteggi dell’esame clinico, questionari) per guidare il dosaggio e l’intervallo delle infusioni. Anche se i pazienti appaiono stabili in questi esami, possono comunque sviluppare nuove lesioni demielinizzanti, che comportano una prognosi significativamente peggiore. Questi pazienti possono beneficiare di un dosaggio più elevato o di intervalli di infusione più brevi. Gli esami di follow-up regolari con l’elettrofisiologia offrono una possibilità, ma il decorso può essere valutato anche con l’ecografia: I pazienti con un decorso clinicamente stabile di solito mostrano una riduzione dell’area trasversale ai risultati normali. D’altra parte, le aree trasversali nei non rispondenti non sono diminuite, anzi sono diventate più grandi, sono stati colpiti nuovi siti, la diffusione dei risultati ecografici patologici è diventata più omogenea. I nervi ipoecogeni (probabilmente segni di infiammazione acuta) hanno mostrato un recupero migliore rispetto ai nervi con un quadro iperecogeno (aumento del tessuto connettivo perifascicolare come segno di danno assonale o cicatrizzazione) [4,21,24,25].

Ecografia ad alta risoluzione nella sindrome di Guillain-Barré

La sindrome di Guillain-Barré (GBS) è una poliradiculoneurite acuta caratterizzata da paresi flaccida ascendente, perdita di riflessi e disfunzione autonomica. La forma più comune nei Paesi occidentali è la poliradiculoneuropatia demielinizzante infiammatoria acuta (AIDP), che corrisponde alla “GBS classica” ed è probabilmente responsabile di circa il 60-90% dei casi alle nostre latitudini [7].

I dati sulla sindrome di Guillain-Barré sono molto più scarsi rispetto alle altre neuropatie immuno-mediate. Finora, ci sono quasi solo rapporti di casi individuali sulla sonografia durante il decorso della malattia. L’ispessimento dei nervi si riscontra soprattutto nelle braccia, mentre il plesso brachiale è poco interessato. L’allargamento della sezione trasversale è visibile già nei primi cinque giorni, può persistere per molti anni, ma può anche normalizzarsi nel tempo. Esiste una buona correlazione tra i sintomi vegetativi e l’area della sezione trasversale del nervo vago. Non esiste una correlazione tra la velocità di conduzione nervosa e la sonografia [26–29].

Sorprendentemente, l’area trasversale è aumentata non solo nelle forme di progressione demielinizzante, ma anche in quelle assonali. Questo potrebbe essere dovuto al fatto che, a differenza delle polineuropatie assonali croniche, in questo caso c’è una neuropatia assonale infiammatoria acuta con edema [27].

Come si può risparmiare tempo nell’esame neurografico delle polineuropatie?

L’esame ecografico ad alta risoluzione delle neuropatie è una scienza molto giovane. Si è sviluppato in diversi centri, alcuni dei quali hanno pubblicato protocolli di studio molto elaborati. Tutti i protocolli sono stati progettati per problemi specifici [30] e non sono ancora universalmente applicabili (Fig. 4) [31]. Lavorare con loro richiede molto tempo. Il Prof. Grimm ha affrontato la questione di quali sezioni del nervo danno il massimo rendimento per la dichiarazione diagnostica, al fine di rendere l’esame utile per la vita quotidiana. L’esame bilaterale del nervo mediano in tutto il braccio e la visualizzazione del plesso brachiale sembrano essere i più efficaci. L’esame aggiuntivo dei nervi delle gambe non fornisce alcuna informazione aggiuntiva rilevante [25].

Messaggi da portare a casa

Grazie ai progressi tecnici, la qualità degli esami ecografici è migliorata notevolmente. Ciò consente la differenziazione diagnostica del danno nervoso.
Le polineuropatie più comuni alle nostre latitudini sono causate dal diabete mellito e dall’abuso di alcol. Tuttavia, la polineuropatia può anche essere scatenata da farmaci (ad esempio, farmaci chemioterapici) o dall’infiammazione.
Nel caso delle neuropatie immunitarie, si distingue tra forme acute (ad esempio, la sindrome di Guillain-Barré GBS) e forme croniche (ad esempio, la neuropatia motoria multifocale MMN e la polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica CIPD).
Per la diagnosi differenziale di GBS, MMN, CIPD e sclerosi laterale amiotrofica (SLA), è stata raggiunta un’elevata certezza diagnostica grazie alla combinazione di quadro clinico, elettrofisiologia, ecografia e risonanza magnetica.
Anche l’elettrofisiologia e l’ecografia forniscono informazioni preziose nel contesto delle misurazioni di follow-up.

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