Terapia genética melhora a visão

Existem muitas mutações diferentes que podem estar na base da distrofia hereditária da retina. Graças ao desenvolvimento de métodos modernos de teste genético molecular, a maioria das causas genéticas pode agora ser identificada. Está disponível uma terapia genética inovadora para doentes com distrofia da retina devida a mutações bialélicas do RPE65.

O termo genérico “distrofias hereditárias da retina” (IRD; doenças hereditárias da retina) abrange um grupo heterogéneo de doenças com fenótipos sobrepostos que se caracterizam pela degeneração progressiva e disfunção da retina [1]. O que estas doenças têm em comum é o facto de afectarem toda a retina durante o curso da doença e de a visão se deteriorar lenta e progressivamente ao longo da vida. A IRD pode ser causada por mutações em mais de 250 genes diferentes [2]. A patogénese molecular, bem como o quadro clínico e a evolução da doença, são significativamente definidos pelo tipo e natureza do defeito genético [3]. Dependendo do gene mutado, podem ocorrer várias perturbações de desenvolvimento e funcionais da retina, tais como perturbações do metabolismo da retina, das estruturas celulares ou da fototransdução. A forma mais comum de IRD é a retinite pigmentosa, mas existem também a amaurose congénita de Leber e a distrofia retiniana de início precoce (EORD) [2].

O diagnóstico precoce é crucial

Na retinite pigmentosa, a degeneração dos bastonetes ocorre nas fases iniciais da doença, resultando em cegueira nocturna. Os sintomas característicos da amaurose congénita de Leber incluem uma redução drástica da acuidade visual e defeitos no campo visual. O diagnóstico correcto e precoce da doença é muito importante, bem como uma descrição morfológica e funcional detalhada do estado actual da retina, dependendo das mutações subjacentes no gene RPE65. Isto deve-se ao facto de a progressão rápida e grave da doença tornar necessária uma intervenção precoce enquanto as células do epitélio pigmentar da retina, enquanto células-alvo, e também os fotorreceptores ainda estiverem presentes. No âmbito do diagnóstico funcional oftalmológico e, em especial, do diagnóstico por imagem não invasivo (por exemplo, tomografia de coerência óptica, autofluorescência do fundo do olho ou do infravermelho próximo), é possível a descrição clínica do fenótipo [5,6]. Para identificar a causa genética das distrofias hereditárias da retina, é indispensável a utilização de métodos de genética molecular, como a sequenciação de nova geração.

A imagiologia por autofluorescência fornece resultados importantes

A imagiologia da retina proporciona uma visão mais pormenorizada da patologia da retina do que o exame fundoscópico. Para além da fotografia colorida convencional do fundo ocular, a tomografia de coerência óptica (OCT) de alta resolução e a autofluorescência do fundo ocular, que permite visualizar os fluoróforos do fundo ocular através de luz de ondas curtas, são os métodos mais estabelecidos. A autofluorescência do fundo do olho mostra a distribuição de fluoróforos na parte posterior do olho, utilizando principalmente luz de excitação de ondas curtas na gama azul ou verde. Em doentes com mutações no gene RPE65, a ausência ou, pelo menos, a redução da autofluorescência na região do fundo do olho (Fig. 1) é uma característica clinicamente significativa devido ao metabolismo defeituoso dos retinóides nos fotorreceptores e nas células RPE [9]. Por exemplo, na retinite pigmentosa, existe tipicamente um anel concêntrico de autofluorescência aumentada para o qual não existe qualquer correlação visível na retina [10–12]. Embora a origem exacta deste fenómeno não seja ainda totalmente conhecida, os estudos de OCT mostraram que o anel corresponde à perda da banda elipsoidal e a um afinamento grave ou mesmo à perda da camada fotorreceptora [10].

Testes genéticos moleculares para detecção da causa genética

Os fenótipos das variantes de diferentes genes sobrepõem-se frequentemente e é possível uma variabilidade considerável nas variantes de um só gene. Por conseguinte, os testes genéticos moleculares são essenciais e constituem uma base importante para a selecção da opção terapêutica adequada [6]. Em 55-80% de todos os casos, a causa genética das distrofias hereditárias da retina pode ser identificada através de testes de genética molecular [4]. Em doentes com mutações bialélicas no gene RPE65, a isomerase RPE65 não é expressa de todo ou é expressa como uma proteína não funcional no epitélio pigmentar da retina (EPR). Por definição, para o diagnóstico de distrofia da retina associada a uma mutação bialélica do RPE65, ambas as cópias do gene RPE65 devem estar presentes como uma ou duas variantes patogénicas distintas [8]. O fenótipo clínico em que as mutações bialélicas do RPE65 se manifestam está normalmente associado à amaurose congénita de Leber ou à retinite pigmentosa. Uma falta de isomerase RPE65 funcional significa que o all-trans-retinal produzido na cascata de fototransdução não é convertido em 11-cis-retinal, o que prejudica a regeneração do pigmento visual rodopsina [1]. Esta perturbação do metabolismo da retina faz com que os fotorreceptores percam a sua capacidade de resposta aos estímulos luminosos. Além disso, a acumulação de intermediários tóxicos leva à morte das células epiteliais pigmentares da retina, resultando numa disfunção adicional dos fotorreceptores. Este efeito é mais pronunciado nos bastonetes fotorreceptores do que nos cones fotorreceptores, uma vez que estes últimos ainda dispõem de uma via metabólica alternativa para a regeneração do pigmento visual através das chamadas células de Müller [1].

Medicamento de terapia génica como opção de tratamento para a mutação no gene RPE65

A ideia básica é que, ao adicionar uma cópia correcta utilizando a terapia genética da retina, a função da retina pode ser restaurada. Os vectores virais adeno-associados recombinantes (AAV) são muito adequados para realizar a transferência de genes, uma vez que permitem uma expressão duradoura e específica do tipo de célula na retina [9]. O Voretigen Neparvovec é um vector de transferência de genes que utiliza o capsídeo de um vector viral adeno-associado serotipo 2 (AAV2) como veículo de transporte do cDNA da proteína 65 kDa específica do epitélio pigmentar da retina humana (hRPE65) para a retina [13].

^Luxturna® é um medicamento de terapia genética que contém o ingrediente ativo voretigen neparvovec e foi aprovado na Suíça desde fevereiro de 2020 para o tratamento de adultos e crianças com perda de visão devido à distrofia hereditária da retina com mutação bialélica RPE65 (caixa) [13]. O tratamento com ^Luxturna® requer que a mutação RPE65 tenha sido confirmada por testes genéticos e que ainda existam células funcionais suficientes na retina do doente [13]. ^Luxturna® é aplicado microcirurgicamente sob a retina [13,14]. Na Suíça, um centro exclusivo para esta terapia genética está localizado no Hospital Universitário de Basileia (USB) [14]. O Prof. Dr. med. Hendrik Scholl é chefe e médico-chefe da Clínica de Olhos do USB, o Prof. Dr. med. Christian Prünte é médico-chefe clínico e especializou-se em microcirurgia, entre outras coisas. Em Novembro de 2022, a USB anunciou que uma equipa de doze membros liderada pelo Prof. Scholl e pelo Prof. Prünte tinha realizado a primeira operação microcirúrgica na Suíça para a aplicação de ^Luxturna®. O doente de 51 anos com distrofia hereditária da retina viu o seu segundo olho ser tratado em Março de 2022, após a cirurgia no outro olho um ano antes [14]. Ambas as intervenções decorreram de forma óptima.

Mensagens Take-Home

• Até à data, sabe-se que mais de 250 mutações estão na base da distrofia hereditária da retina. Em 55-80% de todos os casos, a causa genética pode ser identificada através de testes de genética molecular [4].
• O defeito genético subjacente define a patogénese molecular, o quadro clínico e a evolução da doença. As variantes do gene RPE65 são a causa de 0,6-6% de todos os casos de retinite pigmentosa e de 3-16% dos casos de amaurose congénita de Leber/distrofia da retina de início precoce [2].
• Na imagiologia da retina, as mutações no gene RPE65 são caracterizadas por uma autofluorescência ausente ou reduzida no fundo do olho.
• ^Luxturna® (voretigene neparvovec) é a primeira terapia genética disponível para o tratamento da distrofia hereditária da retina com mutação bialélica do RPE65 [13].

Literatura:

1. Dias MF, et al: Genética molecular e terapias emergentes para a retinite pigmentosa: investigação básica e perspectivas clínicas. Progresso na investigação da retina e dos olhos 2017 (63): 107-131.
2. Aoun M, et al: Distrofias hereditárias da retina devidas a variantes do RPE65: Do diagnóstico genético à terapia. Compass Ophthalmol 2021; 7: 115-123.
3. Nash BM, et al: Distrofias da retina, aplicações genómicas no diagnóstico e perspectivas de terapia. Pediatria Translacional 2015; 4 (2): 139-163.
4. Kohl S, Biskup S: Genetic Diagnostic Testing in Inherited Retinal Dystrophies (Teste de diagnóstico genético em distrofias hereditárias da retina). Clin Monbl Ophthalmology 2013; 230(3): 243-246.
5. Bolz HJ: Análises de diagnóstico de genes de distrofia da retina: estado actual e perspectiva. Clin Monbl Ophthalmology 2021; 238: 261-266.
6. Kellner U, et al.: Diagnóstico das distrofias hereditárias da retina. Importância do diagnóstico genético molecular na perspetiva do doente. Ophthalmology 2022; 119: 820-826.
7. Dockery A, et al: Aplicações de sequenciamento de próxima geração para doenças hereditárias da retina. Int J Mol Sci 2021; 22: 5684.
8. Cruz Azul e Escudo Azul de Kansas City (BCBSKC) 2018. Terapia génica para a distrofia hereditária da retina: número de apólice 2.04.144.
9. Stieger K, Lorenz B: Gene therapy for degenerative diseases of the retina, www.kaden-verlag.de/fileadmin/images/ZPA_direkt/CME_ZPA_12-09.pdf,(último acesso em 04.04.2023)
10. Birtel J, et al: Diagnosis of hereditary retinal diseases Klin Monatsbl Augenheilkd 2021; 238: 249-260.
11. Robson AG, et al: Imagens em série e correlações estrutura-função de anéis de alta densidade de autofluorescência do fundo do olho na retinite pigmentosa. Retina 2011; 31: 1670-1679.
12. Lima LH, et al: Constrição progressiva do anel hiperautofluorescente na retinite pigmentosa. Am J Ophthalmol 2012; 153: 718-727.
13. Informações sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso em 04.04.2023)
14. “First use of gene therapy against blindness in Switzerland”, www.unispital-basel.ch/newscenter/zuweisenden-blog/15-07-2022,(último acesso em 04.04.2023)
15. Bjeloš M, et al.: RPE65 c.353G>A, p.(Arg118Lys): A Novel Point Mutation Associated with Retinitis Pigmentosa and Macular Atrophy (Uma nova mutação pontual associada a retinite pigmentosa e atrofia macular). Revista Internacional de Ciências Moleculares. 2022; 23(18):10513. www.mdpi.com/1422-0067/23/18/10513,(último acesso em 04.04.2023).

GP PRACTICE 2023; 18(4): 46-47