Combata as exacerbações e melhore a qualidade de vida

Para conseguir uma redução da frequência das exacerbações – um objetivo terapêutico primário na DPOC – recomenda-se um conceito de terapia multimodal. No que diz respeito à terapêutica broncodilatadora por inalação, os SABA e os SAMA são atualmente recomendados apenas como medicação a pedido; a terapêutica a longo prazo é efectuada com LABA e LAMA. Em certos casos, uma terapia dupla ou tripla contendo cortisona também é útil. A educação do doente, a cessação do tabagismo e a reabilitação pulmonar são outros componentes importantes do tratamento.

Os doentes a quem é diagnosticada a DPOC (doença pulmonar obstrutiva crónica) queixam-se mais frequentemente de falta de ar. A dispneia é um sintoma grave. Pode verificar-se uma redução da atividade e do isolamento social, acompanhada de uma diminuição do desempenho e de um aumento do risco de sintomas de ansiedade e depressão. “É importante quebrar esta espiral descendente numa fase inicial”, afirma Carolin Steinack, médica, chefe do Departamento de Pneumologia do Hospital Universitário de Zurique [1]. Segundo a OMS, a DPOC é atualmente a quarta principal causa de morte a nível mundial. “O diagnóstico e o tratamento precoces são certamente um objetivo importante”, afirmou o orador [1].

Deixar de fumar e reabilitação pulmonar – elementar mas importante

Embora existam outros factores de risco, tais como factores genéticos, acontecimentos na primeira infância, infecções passadas e factores ambientais, o tabagismo continua a ser a causa mais comum de DPOC na Europa [2]. “Por favor, pergunte ativamente sobre o tabagismo”, sublinhou o Dr. Steinack [1]. O mesmo se aplica às recaídas no decurso da terapia. Os doentes podem necessitar de apoio para deixar de fumar. No entanto, a DPOC também está associada a um envolvimento extrapulmonar. A reabilitação pulmonar – outra importante intervenção no estilo de vida para a DPOC – também tem a ver com o treino dos músculos e da forma física para reduzir a dispneia e as limitações cardiovasculares. É importante que os doentes com DPOC sejam encorajados a participar em actividades logo no início do internamento ou que possam participar em programas de reabilitação em regime ambulatório. Uma meta-análise publicada em 2016, baseada em vários ensaios clínicos aleatorizados que incluíram a reabilitação pulmonar após uma exacerbação, mostra que vale a pena [3]. “Esta meta-análise, que incluiu cerca de 20 estudos com mais de 1500 pacientes, conseguiu mostrar que os pacientes que recebem reabilitação têm um benefício significativo em comparação com os que não recebem reabilitação”, relatou o orador [1]. Isto é demonstrado pelas análises relativas à qualidade de vida (St George’s Respiratory Questionnaire, SGRQ) e ao teste de caminhada de 6 minutos. Além disso, o risco de uma nova hospitalização devido a uma nova exacerbação no primeiro ano após uma exacerbação poderia ser maciçamente reduzido. Em suma, a reabilitação pulmonar contribui para uma redução da morbilidade e da mortalidade.

As exacerbações estão associadas a um agravamento da função pulmonar

Cada doente deve ser examinado repetidamente para verificar em que fase da doença se encontra e se é necessário um ajustamento da terapêutica. O impacto das exacerbações é considerável. Mais de 77% de todos os doentes sofrem uma exacerbação grave ou moderada nos primeiros três anos após o diagnóstico de DPOC. Nas exacerbações graves, é muitas vezes necessária a hospitalização e existe o risco de uma deterioração prolongada da função pulmonar. Os resultados dos estudos indicam que a função pulmonar ainda está significativamente abaixo do nível normal individual 8 semanas após uma exacerbação aguda [4]. Cada exacerbação pode reduzir o tempo até à próxima exacerbação grave ou à morte [5]. Uma caraterística tratável é a presença de eosinófilos no sangue. “Os eosinófilos no sangue estão frequentemente associados a exacerbações mais graves e frequentes”, explicou o Dr. Steinack [1]. É um correlato da extensão da inflamação nos brônquios. No contexto de uma terapia individualizada, faz sentido determinar os eosinófilos no sangue (estes estão correlacionados com os eosinófilos da expetoração) e, se necessário, considerar uma extensão da terapia se a eosinofilia for elevada.

Terapia por inalação – diferencie entre medicação a pedido e medicação básica

Um algoritmo de tratamento baseado em evidências é mostrado na Figura 1 [12]. Os anticolinérgicos de ação curta (SAMA) e os beta-agonistas (SABA) são adequados para o tratamento intermitente a pedido nas fases iniciais da doença e, se necessário, como medicação de emergência nas exacerbações, mas não para a terapêutica de base [6]. Em vez disso, são recomendados broncodilatadores de ação prolongada: Os antagonistas dos receptores muscarínicos de longa duração ( LAMAs) e os beta agonistas de longa duração ( LABAs) são os medicamentos de base para os doentes sintomáticos com obstrução ligeira ou moderada, com ou sem exacerbações frequentes [6,7]. As preparações combinadas LAMA/LABA estão aprovadas na Suíça como terapêutica de segunda linha para os doentes que continuam a ter sintomas com a monoterapia. As combinações LAMA/LABA demonstraram um efeito adicional moderado em relação à monoterapia com broncodilatadores em termos de função pulmonar, qualidade de vida e prevenção de exacerbações.

Quem beneficia da terapêutica dupla ou tripla com cortisona?

A associação ICS/LABA está indicada em doentes com DPOC apenas em determinadas condições: DPOC moderada a grave com pelo menos uma exacerbação moderada por ano ou quando existe sobreposição de asma e DPOC. Nos doentes sintomáticos que tiveram pelo menos uma exacerbação grave nos últimos 12 meses, apesar da terapêutica de manutenção com LAMA+LABA ou LABA+ICS, o tratamento com uma combinação tripla de ICS/LAMA/LABA parece ter um efeito adicional na taxa de exacerbação em comparação com a combinação dupla [6]. É o que demonstra, entre outros, o estudo IMPACT [8,9]. Trata-se de um estudo multicêntrico, aleatório e controlado, de grupos paralelos (n=10 355) com três braços de estudo. Tanto as taxas anuais de exacerbação como as taxas de mortalidade foram significativamente reduzidas pela terapêutica tripla com furoato de fluticasona/uméclidínio/vilanterol em comparação com uméclidínio/vilanterol e em comparação com furoato de fluticasona/vilanterol em doentes com DPOC sintomáticos com pelo menos uma exacerbação grave no último ano [1,8,10,11]. Os casos que exigiram hospitalização foram avaliados como exacerbações graves. Além disso, existem provas de que os doentes com uma eosinofilia ≥150 células/μl na linha de base beneficiam particularmente da terapêutica tripla com cortisona.

Literatura:

1. «Früher Behandlungsbeginn und relevante Eskalation im Management von COPD», Dr. med. Carolin ­Steinack, FomF Fortbildung, WebUp, 15.06.2023.
2. Stolz D, et al.: Towards the elimination of chronic obstructive pulmonary disease: a Lancet Commission. Lancet 2022; 400(10356): 921–972.
3. Puhan MA, et al.: Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2016 Dec 8;12(12): CD005305.
4. Watz H, et al.: Spirometric changes during exacerbations of COPD: a post hoc analysis of the WISDOM trial. Respir Res 2018; 19(1): 251.
5. Suissa S, Dell’Aniello S, Ernst P: Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality. Thorax 2012; 67(11): 957–963.
6. COPD, www.medix.ch/wissen/guidelines/copd, (último acesso 12.07.2023)
7. Agustí A, et al.: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207(7): 819–837.
8. Pascoe SJ, et al.: A phase III randomised controlled trial of single-dose triple therapy in COPD: the IMPACT protocol. Eur Respir J 2016; 48(2): 320–330.
9. Lipson DA, et al.: IMPACT Investigators. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med 2018; 378(18): 1671-1680.
10. Lipson DA, et al.: Reduction in All-Cause Mortality with Fluticasone Furoate/Umeclidinium/Vilanterol in Pa­tients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201(12): 1508–1516.
11. GOLD Report 2020, http://goldcopd.org, (último acesso 12.07.2023)
12. Nationale Versorgungsleitlinie COPD, 2021,
    www.leitlinien.de/themen/copd/2-auflage/kapitel-5, (último acesso 12.07.2023).

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(8): 30–31