A confiança é boa, o controlo é melhor

A técnica de inalação correcta não é intuitiva e, portanto, precisa de ser cuidadosamente treinada e regularmente verificada. Se não for realizado adequadamente, está associado a um aumento dos efeitos secundários, má aderência ao tratamento e controlo da asma deficiente.

A asma brônquica é uma das doenças respiratórias mais comuns, afectando mais de 300 milhões de pessoas em todo o mundo e 5-8% da população suíça [1,2]. A asma é uma doença obstrutiva das vias respiratórias caracterizada por inflamação crónica das vias respiratórias com aumento da resposta das vias respiratórias e caracterizada por limitação reversível do fluxo aéreo. Tipicamente, observam-se sintomas e exacerbações recorrentes e variáveis [3]. Os sintomas comuns incluem respiração com assobios, aperto torácico, falta de ar e tosse com ou sem expectoração, embora a tosse possa ser particularmente problemática à noite e nas primeiras horas da manhã [4]. As exacerbações agudas da asma levam a uma considerável morbilidade dos doentes e, em última análise, a um grande esgotamento dos recursos de saúde disponíveis [3].

Objectivo terapêutico

De acordo com as actuais directrizes da Iniciativa Global da Asma (GINA), o objectivo do tratamento da asma é conseguir um controlo adequado da asma (isto é, controlo dos sintomas e factores de risco) e redução das exacerbações [3,5]. As actuais directrizes GINA recomendam, para além de determinar a gravidade da limitação do fluxo (VEF1 predatório), um levantamento do controlo da asma utilizando o Teste de Controlo da Asma (ACT, www.asthmacontroltest.com) (Fig. 1) e factores de risco. Dependendo da gravidade da asma e do controlo da asma, deve ser aplicado o nível adequado de terapia GINA (Fig. 2). A directriz suíça recentemente publicada para o tratamento da asma adoptou em grande parte a recomendação GINA [6].

Níveis terapêuticos de acordo com a GINA

A administração tópica de drogas por inalação é a via preferida para o fornecimento de medicamentos. Através da inalação, é possível obter um efeito directo das substâncias activas nas vias respiratórias e reduzir em grande medida os efeitos secundários sistémicos. Em princípio, é feita uma distinção entre medicamentos aliviadores (broncodilatadores de acção curta e longa, SABA/LABA, anticolinérgicos LAMA) e medicamentos controladores (esteróides inalados, ICS) [7]. Cada paciente deve estar equipado com um broncodilatador de acção rápida (SABA ou formoterol) em caso de emergência. Os esteróides inalados pertencem à terapia básica da asma como controlador a partir da fase 2. Os miméticos de curta duração β-2 devem ser utilizados apenas como aliviadores [7].

Dados de um estudo recentemente publicado mostram que, como alternativa à terapia contínua com baixas doses de ICS no nível 2, também pode ser prescrita uma terapia de acordo com a necessidade com uma combinação de budesonida e formoterol. A terapia de procura foi inferior ao tratamento da ICS em termos de controlo dos sintomas, mas não houve diferença nas exacerbações entre os regimes de tratamento [8].

As directrizes da GINA recomendam um “step up” com doses mais elevadas de ICS e a adição da LABA se o controlo for insuficiente. Deve notar-se que a LABA não deve ser utilizada sem a ICS na asma [9]. Estão disponíveis várias combinações fixas de ICS e LABA. A combinação de um ICS com formoterol (LABA com início de acção rápido) permite a terapia inalatória com apenas um inalador (a chamada Terapia Inalatória Única, SIT), o que leva a uma redução das exacerbações e a um bom controlo da asma numa dose relativamente baixa de ICS [7].

Se o controlo da asma permanecer inadequado, um aumento da dose de ICS para a dose máxima e, se necessário, a adição de um LAMA são indicados no curso seguinte [7]. Dependendo da resposta clínica, a terapia inalatória pode ser suplementada com antagonistas do leucotrieno (LTRA) do estádio 3 e anticorpos específicos, os chamados biólogos (por exemplo, anti IL-5, anti IgE) do estádio 5 para controlo dos sintomas [7]. Os esteróides perorais são também utilizados a partir da fase 5 [7].

Sistemas de inalação

As substâncias activas individuais ou quaisquer combinações de substâncias activas são disponibilizadas em diferentes sistemas de inalação. Na Suíça, estão disponíveis inaladores doseados (inaladores doseados pressurizados, pMDI) isolados ou em combinação com uma câmara a montante, inaladores em pó (inaladores de pó seco, DPI), inaladores de névoa mole (SMI) ou sistemas de inalação húmidos. O desejo fundamental de um sistema de inalação universalmente utilizável continua por satisfazer até à data e representa um grande desafio para os profissionais envolvidos [10].

A gravidade da doença e o controlo da asma determinam principalmente a escolha do agente utilizado. Decidir isto é principalmente a tarefa do médico assistente. Contudo, a selecção de um sistema de inalação adequado para o paciente não deve ser subestimada. Isto porque a inalação inadequada está associada a um depósito inadequado de medicamentos, aumento dos efeitos adversos, má adesão ao tratamento e controlo deficiente da asma [11]. As causas mais comuns de inalação defeituosa em DPI são a inalação insuficientemente profunda (89%), a retenção da respiração demasiado curta após a inalação (83%) e a expiração completa defeituosa antes de se efectuar a inalação (81%). No pMDI, a fonte de erro mais comum é a má coordenação entre a activação do sistema de inalação e a inalação (91%), suster a respiração demasiado curta após a inalação (83%) ou inalar demasiado depressa (75%) [12].

Formação em técnica de inalação

Os profissionais devem assegurar que o paciente seja treinado na técnica de inalação correcta e que esta seja regularmente verificada no curso seguinte (Fig. 3) [13,14]. Tal formação pode melhorar significativamente a técnica de inalação [15]. Na Suíça, a maioria dos médicos fazem eles próprios a formação inicial (90%) e suplementam-na principalmente através da distribuição de panfletos (31%) ou através de formação adicional pelo assistente de prática (18%). No entanto, o controlo sistemático da técnica de inalação por ocasião de consultas de acompanhamento tem lugar em apenas cerca de um terço dos casos [12]. Os médicos de clínica geral têm aqui um papel fundamental em assegurar que o sistema de inalação é utilizado com a técnica de inalação correcta. E podem tomar medidas correctivas se necessário [16]. A técnica de inalação correcta não é geralmente intuitiva. Assim, os profissionais também precisam de ser formados em conformidade. Ficou demonstrado que a formação de profissionais na técnica de inalação correcta tem um impacto positivo na técnica de inalação dos pacientes [17].

Conclusão

A terapia da asma é baseada em terapia tópica com um medicamento de alívio (cada nível terapêutico) e um medicamento controlador (a partir do nível terapêutico 2). Há muitos sistemas de inalação diferentes que não são intuitivos de usar. Depois de o médico ter feito a escolha do fármaco com base no nível terapêutico, o paciente pode ser envolvido na selecção do sistema de inalação para optimizar a adesão. A técnica de inalação adequada deve ser treinada e verificada regularmente.

Mensagens Take-Home

• O objectivo do tratamento da asma é alcançar um número suficiente de
• Controlo da asma e redução das exacerbações.
• A terapia da asma é baseada em terapia tópica com um medicamento de alívio (cada nível terapêutico) e um medicamento controlador (a partir do nível terapêutico 2).
• A técnica de inalação adequada deve ser treinada e verificada regularmente.
• A inalação inadequada está associada a um aumento dos efeitos secundários, má aderência ao tratamento e controlo deficiente da asma.

Literatura:

1. Relatório Global da Asma. 2018. www.globalasthmareport.org
2. Leuenberger P, et al: SAPALDIA. Schweiz Med Wochensch 1998; 128: 150-161.
3. Global Initiative for Asthma (GINA): Pocket guide for asthma management and prevention. 2018. www.ginasthma.org
4. National Heart, Lung and Blood Institute (NIH): Asma. www.nhlbi.nih.gov/
5. Bateman ED, et al: Controlo global da asma: a relação entre o controlo actual e o risco futuro. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 600-608.
6. Rothe T, et al: Diagnosis and Management of Asthma – As directrizes suíças. Respiração de 2018; 95(5): 364-380.
7. Iniciativa Global para a Asma (GINA): Estratégia Global para a Gestão e Prevenção da Asma. 2018.
8. O’Byrne PM, et al: Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med 2018 17 de Maio; 378(20): 1865-1876.
9. Chowdhury BA, Dal Pan G: A FDA e a utilização segura de beta-agonistas de acção prolongada no tratamento da asma. N Engl J Med 2010 Abr 1; 362(13): 1169-1171.
10. Rau JL: Problemas práticos com a terapia de aerossol na DPOC. Respir Care 2006; 51(2): 158-172.
11. Dolovich MB, et al: Selecção de dispositivos e resultados da terapia com aerossóis: Directrizes baseadas em provas: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Peito 2005; 127(1): 335-371.
12. Clarenbach C, et al.: Real-world asthma management with inhaler devices in Switzerland – results of the asthma survey. J Thorac Dis 2016; 8(11): 3096-3104.
13. Basheti IA, et al: Melhoria dos resultados da asma com uma simples intervenção técnica inalatória por parte de um farmacêutico comunitário. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1537-1538.
14. Price D, et al: Competência inalatória em asma: erros comuns, barreiras à utilização e soluções recomendadas. Respir Med 2013; 107: 37-46.
15. Van der Palen J, et al: Avaliação da eficácia a longo prazo de três modos de instruções para medicamentos inalados. Patient Educ Couns 1997; 32(1 Suppl): S87-S95.
16. Kaplan A, et al: Matching Inhaler Devices with Patients: The Role of the Primary Care Physician. Can Resp J 2018 23 de Maio; 2018: 9473051.
17. Leung J, et al: Capacitar os médicos de família para ensinar os doentes com DPOC e asma ao inalador poper. Can Respir J 2015; 22(5): 266-270.

PRÁTICA DO GP 2018; 13(11): 15-18