A diretriz recomenda o extrato especial de Ginkgo biloba

Está a ser propagado um conceito multimodal para o tratamento da demência, que inclui medidas não farmacológicas e farmacológicas. Existe uma ampla base de evidência para um extrato patenteado de Ginkgo biloba para a doença de Alzheimer, bem como para as formas vasculares e mistas de demência. A diretriz recomenda esta preparação fitofarmacológica em particular para sintomas de demência ligeiros a moderados, para melhorar a cognição e as funções quotidianas.

A diretriz S3 “Demência”, completamente revista, foi publicada no final de 2023 e substitui a versão anterior de 2016 [1]. A demência aumenta exponencialmente com a idade. Enquanto cerca de 0,1% da população com menos de 65 anos é afetada por demência, a prevalência no grupo etário dos 80-84 anos é de cerca de 13-16% [1]. A mais comum é, de longe, a doença de Alzheimer, que representa 60-80% de todos os casos; a segunda mais comum são as demências vasculares causadas por perturbações circulatórias do tecido cerebral. As causas mais raras incluem a doença de Parkinson, a demência com corpos de Lewy ou a demência frontotemporal, sendo que a frequência de patologias mistas aumenta com a idade [2].

O tratamento depende da gravidade ou do estádio da doença

A pontuação do MMST (Mini-Mental Status Test) é habitualmente utilizada para classificar a gravidade da demência, embora se deva ter em conta que deve ser utilizada como parte de uma avaliação clínica abrangente [3]. De acordo com o MMST, é feita uma distinção entre as seguintes manifestações:

• fácil: 20-26 pontos
• moderado: 10-19 pontos
• difícil: 0-9 pontos

Além disso, é feita uma distinção entre as formas de demência de Alzheimer de início precoce e as de início tardio, ou seja, as que se manifestam a partir dos 65 anos de idade, geralmente no final dos 70 anos ou mais tarde, com uma progressão lenta e com a perturbação da memória como principal caraterística. Os cuidados a prestar às pessoas com demência dependem da fase em que se encontram. As opções de tratamento incluem medidas medicamentosas e não medicamentosas para tratar os sintomas primários da demência (perturbações cognitivas e défice funcional), bem como os sintomas psicológicos e comportamentais. O défice cognitivo ligeiro ( DCL) é uma importante síndrome precoce ou de risco de demência e é cada vez mais diagnosticado na prática clínica. [4,5]No futuro CID-11 e DSM-5, o DCL é definido como uma perturbação neurocognitiva ligeira e no contexto de doenças neurodegenerativas específicas, como a doença de Alzheimer.

Que modalidades de tratamento são recomendadas?

Entre as intervenções não farmacológicas, sugere-se a implementação de treino cognitivo ou estimulação cognitiva para pessoas com défice cognitivo ligeiro. O treino físico (treino de força e/ou treino aeróbico) é também classificado com grau de recomendação B para este subgrupo de doentes. Numa meta-análise de 33 estudos (n = 1389), a utilização do treino cognitivo também obteve um efeito moderado (diferença média padronizada: 0,42; IC 95% 0,23 a 0,62) na cognição na demência ligeira a moderada, com indicações de efeitos duradouros após o fim da intervenção.
O treino cognitivo pode ser efectuado por médicos, mas também por (neuro-)psicólogos, terapeutas ocupacionais ou pedagogos sociais. Para o tratamento medicamentoso, são enumeradas várias opções de tratamento sintomático. O espetro de agentes farmacoterapêuticos sintéticos recomendados para a demência do tipo Alzheimer inclui principalmente os inibidores da acetilcolina esterase (AchE) (donepezil, galantamina, rivastigmina) e a memantina**. A combinação de inibidores da AchE com memantina não é recomendada. De acordo com as directrizes, o donepezil, a galantamina ou a memantina podem ser utilizados para a demência vascular.

** não recomendado para a demência de Alzheimer ligeira devido à falta de provas de eficácia

Evidência para Ginkgo biloba EGb 761®

Entre os fitoterapêuticos, é privilegiada a utilização do extrato de Ginkgo biloba EGb 761®. Na Suíça, este medicamento é autorizado pelas companhias de seguros de saúde sob a designação comercial Tebokan® [6]. Nas directrizes, atribui-se ao Ginkgo biloba EGb 761® (240 mg) um benefício para melhorar as funções quotidianas e a cognição, particularmente em pessoas com demência e sintomas comportamentais não psicóticos (por exemplo, ansiedade, depressão), com base em resultados de estudos correspondentes. Estão disponíveis vários ensaios aleatórios controlados sobre a eficácia do Ginkgo biloba EGb 761®. As populações estudadas incluíram pessoas com demência de Alzheimer, demência mista e demência vascular de gravidade ligeira a moderada. Uma meta-análise de 9 estudos com 2.561 pessoas mostrou uma diferença média padronizada estatisticamente significativa de -2,86 (IC 95%: -3,18 a -2,54) para a cognição e -0,36 (IC 95% -0,44; -0,28) para as funções quotidianas em comparação com o placebo. Os efeitos foram igualmente pronunciados no subgrupo de pessoas com demência de Alzheimer e nos subgrupos com demência mista e vascular. No grupo de pessoas com sintomas neuropsiquiátricos não psicóticos (por exemplo, ansiedade, depressão), os efeitos foram maiores do que no grupo geral. Não se registou um aumento das taxas de efeitos secundários na comparação com o placebo [7].

Os autores das directrizes salientam que os estudos realizados sobre o Ginkgo biloba EGb 761® têm normalmente critérios de inclusão mais amplos do que os estudos sobre os inibidores da acetilcolinesterase ou a memantina. Além disso, foram por vezes utilizados outros instrumentos para registar os parâmetros, pelo que uma comparação direta dos dados entre as intervenções só é possível até certo ponto.

Para além da eficácia e das taxas gerais de efeitos secundários, é discutida a questão do risco de hemorragia em particular. Numa meta-análise baseada em 18 ensaios aleatórios e controlados, foi investigado o efeito dos extractos padronizados de folhas de Ginkgo biloba nos parâmetros hemostáticos relacionados com o risco de hemorragia. Uma comparação da diferença média no final do tratamento ou da alteração do valor de base durante o tratamento entre os grupos verum e placebo resultou na conclusão de que não existe evidência correspondente de um aumento do risco de hemorragia [8].

Literatura:

1. Bahar-Fuchs A, et al.: Cognitive training for people with mild to moderate dementia. Cochrane Database Syst Rev 2019; 3(3): CD013069.
2. DGN & DGPPN (Hrsg.): S3-Leitlinie Demenzen, Version 4.0, 28.11.2023, AWMF-Registernummer 038/013.
3. Gaugler J, et al.: Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimers & Dementia 2022; 18(4): 700–789.
4. Piersma D, et al.: The MMSE should not be the sole indicator of fitness to drive in mild Alzheimer’s dementia. Acta Neurol Belg 2018; 118(4): 637–642.
5. ICD-11. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 11. Revision 2023b.
6. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5™ (5th ed.): American Psychiatric Publishing, Inc. 2013. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.
7. Swissmedic: Arzneimittelinformation, www.swissmedicinfo.ch, (letzter Abruf 24.06.2024)
8. Tan MS, et al.: Efficacy and adverse effects of ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia: a systematic review and meta-analysis. J Alzheimers Dis 2015; 43(2): 589–603.
9. Kellermann AJ, Kloft C: Is there a risk of bleeding associated with standardized Ginkgo biloba extract therapy? A systematic review and meta-analysis. Pharmacotherapy 2011; 31(5): 490–502.

PRÁTICA DE CLÍNICA GERAL 2024; 19(7): 29-30