Barreiras regulamentares para a produção de PRP e terapias combinadas de PRP

O “plasma rico em plaquetas” (PRP) estabeleceu-se como uma opção útil para a reinjecção autóloga na medicina regenerativa em numerosas disciplinas para o tratamento de processos de cicatrização perturbados. Uma técnica de processo de fabrico normalizada permite que o plasma rico em plaquetas seja produzido de forma consistente e com uma elevada qualidade reprodutível. Com estas “normas” de garantia de qualidade, os médicos e os doentes podem beneficiar de um tratamento fiável e de alta qualidade.

Muito aconteceu desde que as primeiras aplicações clínicas “experimentais” de concentrados de plaquetas de sangue autólogo foram descritas em medicina dentária há mais de 60 anos. Entretanto, o “plasma rico em plaquetas” (PRP) para reinjecção autóloga estabeleceu-se na medicina regenerativa em numerosas especialidades (incluindo ortopedia, medicina desportiva, cirurgia oral e maxilofacial, ginecologia, urologia) como uma opção sensata para a terapia de processos de cicatrização perturbados e está a ganhar cada vez mais aceitação no debate científico devido à evidência clínica em constante crescimento.

As preparações de sangue estão sujeitas à lei relativa à transfusão, à portaria relativa ao fabrico de medicamentos e substâncias activas (AMWHV) e à lei relativa aos medicamentos. O potencial do PRP também é reconhecido na dermatologia estética. Atualmente, é utilizado, entre outras coisas, no tratamento de cicatrizes e quelóides desfigurantes, para a correção orientada de, por exemplo, sintomas de envelhecimento não natural da pele no rosto, pescoço, decote e áreas das mãos (“anti-envelhecimento”), mas também para o tratamento de melasma perturbador, estrias e alopecia stressante [1-8].

Na Suíça, o PRP é utilizado em conformidade com o n.º 9 do artigo. (2) a alínea e) como “medicamento não normalizado”. Em princípio, existe uma obrigação de aprovação para a produção dos mesmos. Em determinadas condições, que devem ser preenchidas cumulativamente**, o PRP pode igualmente ser produzido sem uma licença Swissmedic; em qualquer caso, os pacientes devem ser previamente informados e o seu consentimento deve ser obtido (de preferência por escrito).

** www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/news/mitteilungen/ neue_heilmittelrechtliche_klassifizierung_patientenspezifische_praeparaten.html (acedido em 20 de julho de 2023)

Na Alemanha, o PRP é, em princípio, um medicamento que não necessita de uma autorização de fabrico na aceção do n.º 2 do artigo 2. 1 AMG. Além disso, o PRP é uma preparação de sangue na aceção do n.º 4 do artigo 4. 2 AMG ou um produto sanguíneo na aceção do § 2 da Lei da Transfusão (TFG). No entanto, a sua produção está sujeita a notificação ao governo distrital competente.

Se observarmos os sistemas de produção de PRP existentes no mercado, é impressionante a variedade de técnicas e protocolos de produção. É óbvio que as preparações de PRP baseadas neste método também têm perfis celulares diferentes – e, por conseguinte, em princípio, também diferentes potenciais terapêuticos.

Em algumas técnicas de produção, a composição do perfil celular contido no PRP varia, além disso, de forma não sistemática, em função das competências do utilizador. No entanto, para obter qualidades de PRP reprodutíveis de forma fiável, a técnica utilizada deve ser concebida de modo a que o resultado seja o mais independente possível da capacidade situacional do utilizador.

Na ausência de uma nomenclatura vinculativa para caraterizar um “plasma rico em plaquetas” específico, pode acontecer que exames clínicos independentes sejam efectuados com base em PRP’s diferentes e que, ao comparar resultados – ocasionalmente também em diálogos conduzidos cientificamente – se comparem involuntariamente “maçãs com laranjas e se tirem conclusões falsas”. Por isso, os médicos e cientistas de base apelam regularmente a que se preste ainda mais atenção à normalização da nomenclatura, dos processos de fabrico e dos sistemas de aplicação, à redução de possíveis fontes de erro e à seleção correcta da respectiva preparação PRP para utilização clínica [9].

O que é o PRP?

O “Plasma rico em plaquetas” (PRP, plasma rico em plaquetas) é obtido a partir do sangue total do doente, principalmente por centrifugação. Idealmente, é constituído por plasma sanguíneo com uma concentração aumentada de plaquetas em comparação com a situação inicial.

Este fluido é rico em proteínas plasmáticas e em factores de crescimento libertados pelas plaquetas – substâncias biologicamente activas que têm um efeito potencialmente anabólico. Reinjectado autologicamente, o PRP pode interagir com o ambiente no local de aplicação e estimular e melhorar naturalmente os processos de regeneração e cicatrização enfraquecidos ou prejudicados do corpo. O resultado é uma cicatrização acelerada dos tecidos, uma melhor regeneração celular e um aumento da produção de colagénio.

Na medicina estética, para além da qualidade do PRP (incluindo perfil celular, volume de plasma, reprodutibilidade), a técnica de aplicação e o número de injecções ou sessões desempenham um papel particularmente importante.

Como é produzido o PRP?

Todos os sistemas existentes no mercado para a produção de PRP utilizam uma centrifugadora para separar espacialmente os componentes sanguíneos. Após a centrifugação do sangue, o plasma sanguíneo (≈ 55 vol%) encontra-se acima dos componentes sanguíneos corpusculares de eritrócitos (≈ 43 vol%), leucócitos e plaquetas (∑ ≈ 2 vol%).

Enquanto os eritrócitos (hemácias) estão claramente separados devido às relações de densidade, as restantes partículas estão localizadas numa franja estreita e estratificada por cima das hemácias – a “buffy coat”. Isto inclui todos os tipos de leucócitos (LZ, constituídos por monócitos, linfócitos e granulócitos) e os trombócitos (TZ), cada um em todas as fases de desenvolvimento.

Para obter um PRP de alta qualidade, faz sentido separar irreversivelmente as plaquetas, juntamente com o plasma, o mais quantitativa e puramente possível dos outros componentes do sangue, especialmente os granulócitos neutrófilos pró-inflamatórios (≈ 62 vol% do LC), e concentrá-los moderadamente [10] – sem prejudicar a vitalidade e a viabilidade das células.

No entanto, isto é difícil porque os tipos de partículas no “buffy coat” só podem ser separados uns dos outros com grande esforço devido aos valores de densidade quase idênticos, entre outras coisas. A aspiração manual requer um elevado grau de perícia. Além disso, existe um elevado risco de contaminação devido ao sistema aberto, razão pela qual este método deve ser considerado obsoleto.

Muitos fabricantes utilizam vários processos de separação mecânicos ou mecano-ópticos que, após a centrifugação, se destinam a separar a camada leucocitária, juntamente com o plasma, dos outros componentes do sangue numa espécie de etapa intermédia. Assim, estes métodos tendem a parar o processo de separação de forma bastante “conservadora”, de modo a reduzir a contaminação excessiva por EZ e LZ. Caso contrário, existe o risco de que, com uma recuperação de CT nominalmente elevada, uma elevada proporção de granulócitos de ação antagónica seja também transferida para o PRP – o efeito terapêutico líquido de tais PRPs revela-se assim frequentemente baixo.

A utilização de um anticoagulante garante que o plasma sanguíneo não se degenera em soro devido ao início dos processos de coagulação – importante se quiser produzir PRP e não um “soro rico em plaquetas”.

Como é que o PRP funciona?

O excelente efeito bioregenerativo do PRP no tratamento de tecidos lesionados, especialmente aqueles com baixo potencial intrínseco de cicatrização, resulta dos componentes plasmáticos concentrados no PRP – substâncias sinalizadoras, activas e nutrientes (entre outros. aminoácidos, electrólitos, factores de coagulação, hormonas, hidratos de carbono, lípidos, proteínas solúveis, oligoelementos, produtos metabólicos, vitaminas) – e das substâncias anabolizantes libertadas pelas plaquetas após a sua ativação, incluindo citocinas (= proteínas que regulam o crescimento e a diferenciação das células; incluindo factores de crescimento e quimiocinas) e numerosas moléculas bioactivas proteicas e não proteicas diferentes. [11–13]. Com este “cocktail de ingredientes activos” que actua sobre os mecanismos de reparação, o PRP não só ajuda a neutralizar um meio bioquímico que se alterou para um estado metabólico catabólico e a regular os processos que provocam a inflamação, mas também a influenciar positivamente o crescimento celular e a promover a neocolagénese.

Existe um método ideal de produção de PRP?

O que é certo é que não existe um método “único e correto” para a produção de PRP. No entanto, é possível formular racionalmente requisitos centrais para as propriedades que um ^{produto médico$} para a produção de PRP deve ter, de modo a obter de forma segura e reprodutível PRP de qualidade com elevado potencial terapêutico normalizado:

• Certificação MDR(Medical Device Regulation) com a classe de risco mais elevada possível (por exemplo, classes de dispositivos médicos IIb e III); um dispositivo médico nestas classes de alto risco cumpre os mais elevados requisitos de segurança e desempenho igualmente para os doentes, utilizadores e terceiros.
• A utilização de um sistema fechado, ou seja, sem operações não esterilizadas desde a recolha de sangue até à reinjecção do PRP acabado (por exemplo, conceção “lab-in-a-tube“).
• A separação direccionada de um PRP altamente potente a partir de plasma e plaquetas – sem mistura relevante de granulócitos antagónicos que reduzem o sucesso da terapia.
• Elevada tolerância a erros e independência da composição do PRP (por exemplo, no que diz respeito ao perfil celular e à recuperação do plasma) em relação à perícia do utilizador (por exemplo, “processo forçado” físico realizado através da tecnologia de separação de gel), garantindo assim uma elevada reprodutibilidade do resultado do fabrico.
• Protocolo de fabrico intuitivo e, portanto, fácil de aprender ou elevado grau de facilidade deutilização (“Ease-of-Use“)
• Materiais adequados para os tubos (por exemplo, vidro borossilicato não pirogénico) e parâmetros do processo (por exemplo, aceleração centrífuga máxima, curva de arranque e de travagem, duração), entre outros, para proteger a vitalidade e a viabilidade das plaquetas.
• designação correcta do objetivo (para a produção de PRP)
• Evidência clínica/posição de estudo depositada para justificar a utilização pretendida

^$ Os dispositivos médicos de todos os tipos são produtos para utilização em seres humanos; o principal modo de ação é não farmacológico, imunológico ou metabólico. Em contrapartida, os medicamentos são substâncias ou preparações de substâncias destinadas a serem utilizadas no homem ou nos animais.

Terapias combinadas PRP – que armadilhas regulamentares devem ser consideradas?

O plasma rico em plaquetas também pode servir de base para a preparação de outras aplicações, por exemplo, em combinação com ácido hialurónico (HA). Devido à sua estrutura linear, pesos moleculares variáveis e estruturas secundárias 3D, o HA fortemente higroscópico pode assumir diferentes propriedades físico-químicas e uma variedade de funções no corpo.

Um ácido hialurónico exógeno adequadamente “concebido” para a utilização pretendida também pode fixar as células contidas no PRP com a sua estrutura de rede 3D – como uma “bio-matriz” homogénea ou “componente de suporte biocompatível, absorvível e bioquímico” – e, como um gel altamente viscoso, representar uma “barreira de difusão” para os factores de crescimento libertados pelas plaquetas durante um período de até 10 dias. [14]. Por conseguinte, estes só são libertados no local onde devem exercer o seu efeito, ou seja, diretamente na zona-alvo, onde também se verifica um aumento do tempo de retenção e, por conseguinte, da disponibilidade temporal dos factores de crescimento (Fig. 1).

Uma mistura PRP-HA eficaz requer não só um PRP adequado, mas também um HA que seja especificamente adaptado às necessidades. Ambos os componentes devem então ser misturados homogeneamente numa proporção adequada entre si, de modo a que, por um lado, as necessidades biológicas sejam satisfeitas e, por outro lado, a viscosidade da mistura permita a utilização de cânulas de injeção com os diâmetros mais reduzidos possíveis (≥30 G). Este último garante pouca dor para o paciente e uma elevada segurança de aplicação em todas as técnicas de aplicação. Uma combinação PRP-HA produzida desta forma forma forma um duo sinérgico com um baixo risco de efeitos secundários para o tratamento de uma vasta gama de indicações, por exemplo, regeneração da superfície da pele e mesoterapia. É utilizado, entre outras coisas, quando a qualidade da pele e a regeneração celular, bem como a aparência do rosto, devem ser promovidas de forma natural.

Armadilhas regulamentares

Para que um possível método de aplicação se transforme numa opção terapêutica sem falhas do ponto de vista regulamentar, é necessário cumprir previamente numerosos regulamentos e directrizes. Só então é permitida a sua utilização na prática clínica, dentro dos limites estabelecidos pelo objetivo pretendido.

Nem todas as práticas observadas na prática cumprem as disposições do Regulamento da UE relativo aos dispositivos médicos (MDR, 2017/745/UE), que está em vigor desde maio de 2021, e/ou aderem às importantes directrizes de “Boas Práticas de Trabalho” (regras “GxP”), que foram estabelecidas para garantir a segurança, a eficácia e a usabilidade dos dispositivos médicos. Seguem-se algumas notas de orientação:

A produção correcta de PRP não só requer conhecimentos técnicos, como também exige a utilização de materiais adequados. A utilização ocasionalmente observada de tubos de diagnóstico laboratorial para “preparação de PRP” é proibida. Estes dispositivos de diagnóstico in vitro (IVD) não requerem testes completos de biocompatibilidade ou avaliação clínica – por conseguinte, não estão aprovados para devolver ao organismo as substâncias obtidas com eles!

Ao combinar dispositivos médicos existentes (com certificação CE) entre si, ou um ou mais destes dispositivos com um ou mais dispositivos não médicos, existe sempre uma presunção legal ao abrigo do RDM de que se trata de um fabrico interno de um dispositivo médico – com todas as consequências legais associadas (por exemplo, cumprimento e prova de todos os requisitos relacionados com a segurança e a qualidade, risco de responsabilidade).

Isto é tanto mais verdade quando:

• esta combinação não foi prevista pelo fabricante de um dos dispositivos médicos utilizados, ou seja, não é utilizada na sua aceção, e
• os componentes não são utilizados na aceção do seu objetivo inicial.

Nesta situação, o médico é, portanto, potencialmente considerado um “fabricante de dispositivos médicos” e, por conseguinte, não só é obrigado a fornecer documentação completa e sempre actualizada, incluindo o processo de fabrico validado (“manual de instruções”, “IFU”), os dados de desempenho, a finalidade pretendida, a experiência adquirida com a utilização clínica e muito mais. O risco (de seguro) ou a responsabilidade jurídica também recai sobre o (próprio) fabricante.

Advertência: No entanto, o ácido hialurónico não deve ser adicionado pelo utilizador ao PRP numa segunda etapa de fabrico como um “extra” (“sistema aberto”); também não se recomenda a aplicação de HA e PRP separadamente (“um após o outro”), uma vez que a proporção de mistura necessária para um efeito sinérgico, mas também a mistura homogénea igualmente necessária de ambos os componentes não pode ser garantida. Em vez disso, a preparação da mistura – cumprindo os requisitos regulamentares e as regras das BPF (Boas Práticas de Fabrico) – deve ser efectuada num sistema fechado com ácido hialurónico controlado como parte do dispositivo médico, de modo a combinar idealmente um PRP normalizado de uma forma igualmente normalizada e controlada.

Torna-se claro: para transformar uma possível opção terapêutica numa opção sem falhas do ponto de vista regulamentar, é necessário cumprir numerosos regulamentos e directrizes. Só depois é que a sua utilização é aprovada na prática clínica.

Atualmente, o método mais seguro para produzir uma combinação PRP-HA pronta a utilizar é realizado através de um conceito de laboratório num tubo(“CELLULAR ^MATRIX®“, RegenLab, Fig. 2).

O dispositivo médico certificado cumpre os requisitos de um dispositivo médico da classe de risco III; para o efeito, teve de ser efectuada previamente uma avaliação clínica exaustiva baseada em dados clínicos e a segurança e o desempenho, bem como o benefício clínico do dispositivo, tiveram de ser sistematicamente comprovados. Estas provas devem ser actualizadas anualmente de forma proactiva com base em estudos PMS (vigilância pós-comercialização) e PMCF (acompanhamento clínico pós-comercialização) e documentadas num CER (relatório de avaliação clínica).

Porquê anticoagular durante a produção de PRP?

Em alguns dispositivos médicos para a preparação de PRP, o sangue é anticoagulado com uma solução _{de citrato} de Na3 colocada no tubo de centrifugação – como é o estado da arte, por exemplo, nos procedimentos contínuos de diálise intermitente com anticoagulação regional.

Atenção: A adição subsequente de um anticoagulante viola os requisitos de um “sistema fechado” para a produção de PRP (por exemplo, barreira de esterilidade insuficiente); além disso, existem riscos de dosagem incorrecta.

Se considerarmos a equação “plasma = soro + fibrinogénio”, a necessidade de evitar um processo de coagulação na produção de PRP torna-se imediatamente clara: devido ao consumo de, por exemplo, fibrinogénio no decurso da coagulação, no pior dos casos apenas se obteria um “PRP aparente” sob a forma de um “soro rico em plaquetas” não fisiológico, PRS = PRP -(factores de coagulação + fibrinogénio) em vez de um PRP “real”.

Mas não é só a concentração de fibrinogénio, que é tão importante para o potencial regenerativo do PRP, que diminui. Ao mesmo tempo, para o processo de coagulação e a formação do polímero de fibrina, as proteínas já são consumidas de forma indesejada e irreversível no tubo de centrifugação, que também desempenham um papel fundamental na promoção de processos regenerativos – como a migração celular e a formação de novas células. Por conseguinte, o efeito terapêutico de um tal “PRP”, pobre em componentes activos, é sempre insuficiente.

Por último, mas não menos importante, a utilização de _citrato de Na3 na preparação de PRP proporciona um tampão de tempo curto em comparação com conceitos de preparação não anticoagulantes, o que potencialmente alivia adicionalmente a verdadeira rotina diária na prática.

Com o ajuste exato da concentração e do volume, o valor do pH no PRP mantém-se na gama fisiológica, pelo que um estímulo de queimadura desencadeado por este na área de injeção pode ser praticamente excluído. Se ocorrerem reacções cutâneas como “ardor”, “comichão”, “inchaço” ou “vermelhidão” relacionadas com uma aplicação de PRP, trata-se muito provavelmente de uma reação natural, ligeira e passiva compreensível da pele à lesão causada pela injeção. Muitos doentes consideram o tratamento menos doloroso quando este é efectuado utilizando uma “cânula romba” menos traumática. Também é considerado mais seguro porque a sua utilização torna muito menos provável a perfuração de vasos e nervos.

Na prática clínica, pode normalmente observar-se uma diminuição da sensibilidade nas sessões subsequentes – um possível efeito de um aumento da espessura da pele em resultado da formação de colagénio previamente induzida pelo PRP.

Mensagens Take-Home

• Atualmente, existem muitas técnicas de produção de PRP concorrentes no mercado. Os dispositivos médicos utilizados devem ter a marcação CE e estar em conformidade com o RDM para garantir a segurança, a eficácia e a qualidade da terapia PRP.
• Uma técnica de processo de fabrico altamente normalizada, independente das competências do utilizador, permite que o plasma rico em plaquetas seja produzido de forma consistente e com uma qualidade reprodutível. Em combinação com protocolos de aplicação baseados em evidências e técnicas de aplicação cuidadosas, podem ser obtidos resultados clínicos e declarações com um elevado nível de confiança e evidência.
• Com estes “padrões” de garantia de qualidade, os médicos e os doentes podem beneficiar de um tratamento fiável e de alta qualidade e a confiança na opção terapêutica inovadora PRP é reforçada a longo prazo.

Literatura:

1. Ahmed NA, Mostafa OM: Estudo comparativo entre: carboxiterapia, plasma rico em plaquetas e radiofrequência tripolar, sua eficácia e tolerabilidade em estrias distensivas. J Cosmet Dermatol 2018; doi: 10.1111/jocd.12685.
2. Alam M, Hughart R, Champlain A, et al: Efeito da injeção de plasma rico em plaquetas para rejuvenescimento da pele facial fotoenvelhecida: um ensaio clínico randomizado. JAMA Dermatol 2018; 154(12): 1447-1452.
3. Cayırlı M, Calışkan E, Açıkgöz G, et al.: Regressão do melasma com tratamento com plasma rico em plaquetas. Ann Dermatol 2014; 26(3): 401-402.
4. Cameli N, Mariano M, Cordone I, et al: Injecções dérmicas autólogas de plasma rico em plaquetas puro para o rejuvenescimento da pele facial: avaliação clínica, instrumental e de citometria de fluxo. Dermatol Surg 2017; 43(6): 826-835.
5. Ibrahim ZA, El-Tatawy RA, El-Samongy MA, et al: Comparação entre a eficácia e a segurança do plasma rico em plaquetas vs. microdermoabrasão no tratamento de estrias distensivas: estudo clínico e histopatológico. J Cosmet Dermatol 2015; 14(4): 336-346.
6. Jiménez Gómez N, Pino Castresana A, Segurado Miravalles G, et al: Autologous platelet-rich gel for facial rejuvenation and wrinkle amelioration: A pilot study. J Cosmet Dermatol 2019; 18(5): 1353-1360.
7. Mehryan P, Zartab H, Rajabi A, et al: Avaliação da eficácia do plasma rico em plaquetas (PRP) nas olheiras infra-orbitais e nas rugas dos pés de galinha. J Cosmet Dermatol 2014; 13(1): 72-78.
8. Gentile P, Cole JP, Cole MA, et al: Avaliação do PRP não ativado e ativado no tratamento da queda de cabelo: Papel do fator de crescimento e das concentrações de citocinas obtidas por diferentes sistemas de recolha. Int J Mol Sci 2017; 18(2): 408.
9. Chahla J, Cinque ME, Piuzzi NS, et al: Um apelo à normalização dos protocolos de preparação de plasma rico em plaquetas e dos relatórios de composição: Uma revisão sistemática da literatura clínica ortopédica. J Bone Joint Surg Am 2017; 99(20): 1769-1779.
10. Atashi F, Jaconi ME, Pittet-Cuénod B, et al: Plasma autólogo rico em plaquetas: um suplemento biológico para melhorar a expansão das células estaminais mesenquimais derivadas do tecido adiposo. Tissue Eng Part C Methods 2015; 21(3): 253-262.
11. Everts PA, Knape JT, Weibrich G, et al: Plasma rico em plaquetas e gel de plaquetas: uma revisão. J Extra Corpor Technol 2006; 38(2): 174-187.
12. Coppinger JA, Cagney G, Toomey S, et al: Characterization of the proteins released from activated platelets leads to localization of novel platelet proteins in human atherosclerotic lesions. Blood 2004; 103(6): 2096-2104.
13. Reed GL, Fitzgerald ML, Polgár J: Molecular mechanisms of platelet exocytosis: insights into the “secrete” life of thrombocytes. Sangue 2000; 96(10): 3334-3342.
14. Atashi F, Jaconi ME, Pittet-Cuénod B, et al: Plasma autólogo rico em plaquetas: um suplemento biológico para melhorar a expansão das células estaminais mesenquimais derivadas do tecido adiposo. Tissue Eng Part C Methods 2015; 21(3): 253-262.

PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2023; 33(4): 6-10