Uma sessão no Congresso EULAR em Roma foi dedicada à artrite reumatóide. O enfoque era nas formas iniciais da doença e nos benefícios de uma intervenção rápida. Foi dada uma visão geral da situação do estudo e discutiu-se a relevância de conseguir a remissão o mais cedo possível.
Dr. Gerd R. Burmester, reumatologia e imunologia clínica, Charité Berlin, sublinhou a importância da intervenção precoce na artrite reumatóide (AR). A este respeito, o estudo PROMPT testou se existe uma “janela de oportunidade”, ou seja, uma janela de tempo em que a intervenção precoce pode influenciar o curso da artrite ainda indiferenciada [1]. Os 110 pacientes participantes tinham sido sintomáticos durante menos de dois anos e cumpriam os critérios da ARA de 1958 para “provável AR” mas não os critérios de classificação da ACR de 1987 para AR.
Os doentes receberam placebo ou metotrexato (MTX) em doses que variam entre 15 mg/semana a 30 mg/semana (escalando para manter a pontuação de actividade da doença [DAS] abaixo de 2,4). Após um acompanhamento de 30 meses, os autores concluíram que pode efectivamente existir uma janela de oportunidade em que o tratamento com MTX previne ou pelo menos atrasa a RA e os danos na radiografia. 40% no grupo de estudo e 53% no grupo de controlo desenvolveram a AR, com esta transição a ocorrer significativamente mais tarde sob MTX e menos pacientes a apresentarem progressão radiológica. “Há que considerar aqui que a abordagem foi escolhida de forma relativamente agressiva e que havia a possibilidade de tratamento excessivo. Além disso, foram utilizados os antigos critérios do ACR; em 2010, houve uma reclassificação por parte do ACR/EULAR”, observou o Prof. Burmester.
Outro estudo chamado STIVEA analisou o efeito da metilprednisolona intramuscular em doentes com poliartrose muito precoce [2]. Os autores conseguiram mostrar que cerca de um quinto dos participantes estavam livres de sintomas após doze meses e ainda não tinham precisado de quaisquer medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARD) – isto em comparação com cerca de 10% no grupo placebo (p=0,048).
Até à data, permanece controverso se existe realmente uma janela temporal precoce em que os pacientes respondem fundamentalmente de forma diferente à terapia de AR do que reagiriam mais tarde. Os peritos suspeitam que esta “janela de oportunidade” é apenas um curto período. É provavelmente apenas nos primeiros três a seis meses do início da AR que o tratamento com DMARD produz resultados significativamente melhores a longo prazo do que a terapia retardada. O problema é que muitos pacientes não consultam de todo um reumatologista durante este tempo e assim perdem a janela de oportunidade.
Situação do estudo no início da RA
Estudo AVERT [3]: Os participantes eram MTX-naïve ou tinham recebido MTX durante um máximo de quatro semanas (não mais um mês antes do estudo). Com a combinação de Abatacept (125 mg subcutaneamente) e MTX, significativamente mais pacientes conseguiram a remissão, definida como DAS28 (CRP) <2,6, após 12 meses do que apenas com MTX, 60,9% vs. 45,2%. A superioridade continuou na fase de descontinuação subsequente: a remissão foi mantida em 14,8% vs. 7,8% após a interrupção da terapia (até ao mês 18). O perfil de segurança era comparável ao do MTX.
Estudo FUNÇÃO [4]: Os participantes foram MTX-naïve. A combinação de tocilizumab 8 mg/kg e MTX, bem como a monoterapia com tocilizumab 8 mg/kg foram significativamente superiores ao MTX apenas no ponto final primário: Depois de 24 semanas, 44,8%, 38,7% vs. 15% conseguiu a remissão DAS28-ESR (<2,6).
Estudo HIT-HARD [5]: Os participantes foram DMARD-naïve. Após 24 semanas, a combinação de adalimumab (40 mg subcutaneamente) e MTX produziu uma redução significativamente maior em DAS28 do que apenas MTX (DAS28 3.0 vs. 3.6). As taxas de remissão foram também significativamente mais elevadas (47,9 vs. 29,5%). Na fase de descontinuação subsequente, todos os pacientes receberam apenas MTX. Embora não houvesse diferenças clínicas após 48 semanas (DAS28 3.2 vs. 3.4), a progressão radiológica foi significativamente mais pronunciada no grupo de monoterapia original do que no grupo de combinação .
Estudo EMPIRE [6]: Os participantes foram DMARD-naïve. No ponto final primário (sem articulações dolorosas ou inchadas), a combinação de etanercept e MTX não diferiu significativamente da monoterapia MTX após 52 semanas. Nas semanas 2 e 12, significativamente mais pessoas com a combinação conseguiram uma remissão DAS28-CRP <2.6, mas estas diferenças desapareceram à medida que a terapia avançava.
Estudo OPTIMA [7]: Se a terapia for ajustada após 26 semanas (ou seja, adiciona-se adalimumab) nos doentes que não alcançaram uma actividade de doença estável e profunda após um período inicial de tratamento com MTX, então a longo prazo – ou seja, após mais 26 semanas – podem ser alcançados resultados igualmente bons como nas pessoas que receberam uma combinação desde o início. Isto foi demonstrado pelo estudo OPTIMA.
Relevância da remissão antecipada
“Quanto mais cedo a remissão clínica for alcançada, mais sustentável será [8,9]”, explicou o Prof. Burmester. “Isto, por sua vez, está associado a uma taxa de mortalidade mais baixa [10]”. Mas será o objectivo de tratamento da remissão realista, ou quantos doentes o atingem de acordo com os estudos actuais? Uma meta-análise conclui que em estudos observacionais cerca de 33% dos doentes com AR precoce e em ensaios controlados aleatórios cerca de 26% (monoterapia) e 42% (combinações com/sem inibidores de TNF) conseguem a remissão da DAS [11]. A remissão pode, portanto, ser considerada como um objectivo de tratamento realista, em que as combinações têm um melhor desempenho global – aliás, também no que diz respeito à progressão radiológica.
Rene Westhovens, MD, Leuven, também falou sobre estratégias apropriadas e gestão de qualidade no tratamento de AR. “Desde o ensaio COBRA [12] e as suas extensões, sabemos que faz sentido levar a RA a sério e tratá-la de forma precoce e intensiva”. O ensaio BeST, que incluiu a biologia e adoptou uma abordagem treat-to-target, confirmou a tendência básica do COBRA [13].
Se o tratamento for atrasado (mais de quatro meses após o início dos sintomas), devem ser utilizadas terapias de combinação de DMARD, uma vez que a monoterapia DMARD atrasada reduz a possibilidade de remissão [14].
Nos doentes MTX-naïve com factores de mau prognóstico, a remissão da DAS28 também parece ser realista como objectivo de tratamento e pode ser alcançada com a combinação de abatacept e MTX [15]. Após dois anos, nos doentes que estiveram em remissão até então, a dose abatacept pode ser reduzida sem efeitos adversos [16]. Juntamente com os resultados do estudo AVERT, estes dados alimentam a discussão sobre o equilíbrio custo-benefício da utilização de biólogos precoces e a selecção de doentes adequados [17,18].
Fonte: Congresso EULAR, 10-13 de Junho de 2015, Roma
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