A comunicação é um dos factores mais importantes na relação médico-doente. A qualidade de vida, a tomada de decisões e a adesão dos doentes dependem frequentemente da capacidade de comunicação do médico. Além disso, uma relação estreita entre médico e doente é a melhor proteção contra o suicídio. Como pode ser uma comunicação bem sucedida – especialmente em situações de stress emocional?
Nem sempre é fácil conseguir a nota certa como médico, especialmente numa situação emocionalmente carregada para o doente. Não se trata necessariamente das palavras escolhidas ou do som da sua voz. Os diferentes pontos de vista em relação à terapia, por exemplo, podem transformar o diálogo médico-paciente num ato de equilíbrio. Enquanto o aconselhamento médico se centra no melhor tratamento possível, na motivação e na adesão do doente, este prefere temas como a segurança, a qualidade de vida e a esperança. Não é assim tão fácil conciliar todas as suas necessidades. Sobretudo tendo em conta a escassez de tempo. As competências de comunicação são, por conseguinte, essenciais para reforçar a relação com os doentes e os seus familiares, promover a qualidade de vida das pessoas afectadas e apoiar a tomada de decisões em matéria de tratamento.
A importância da comunicação e da sua própria atitude para com o doente não deve ser subestimada. Se a incerteza e os receios se tornarem demasiado grandes, uma conversa pode proporcionar-lhe segurança e apoio. Para tal, é essencial ir buscar a pessoa em causa ao local onde ela se encontra. Qual é o seu conhecimento atual da doença? Que esperanças, desejos e circunstâncias de vida traz consigo? Mas também é importante saber quem quer a terapia, por exemplo. É a própria pessoa afetada, ou antes os seus familiares? Existe um “para quê” suficiente? A questão da necessidade de segurança também deve ser abordada para que, em última análise, seja possível iniciar uma gestão terapêutica adequada. No decurso do tratamento, é então indicada uma boa monitorização da qualidade de vida, de modo a poder reagir prontamente a possíveis restrições. Se surgirem problemas, se o doente se sentir inseguro ou se debater com o seu destino, estes devem ser levados a sério. Por isso, pode valer a pena envolver-se numa comunicação consciente. Estudos revelaram que uma ligação sustentada e de alta qualidade entre os doentes e o seu oncologista proporciona uma melhor proteção contra pensamentos suicidas do que qualquer outra intervenção de saúde mental, incluindo medicamentos psicotrópicos [1]. Por outro lado, a probabilidade de um doente contemplar o suicídio ou morrer por suicídio aumenta se se sentir abandonado e sem cuidados [2]. A satisfação e a adesão dos doentes dependem, por conseguinte, em grande medida, do diálogo médico-doente. As capacidades de comunicação são geralmente a chave para o sucesso. Alguns truques simples podem optimizar a conversa.
Regras básicas de comunicação |
Crie boas condições de discussão: analise cuidadosamente os resultados com antecedência, chame a atenção do paciente para eles e, se necessário, discuta-os com ele. envolva os familiares. |
Introduzir o tópico: introduzir a conversa, dar tempo para se armar, perguntar sobre conhecimentos prévios, sinalizar a vontade de falar e apoiar. |
Comunique o diagnóstico: Adapte a escolha das palavras ao doente, esclareça a profundidade da informação, permita as emoções, tolere o silêncio, ouça ativamente. |
Incentive as perguntas: aborde a falta de perguntas. |
Está a perceber-me?
Todos ouvem apenas o que ele entende. Por mais disparatada que esta frase possa parecer à primeira vista, há nela muita verdade. Se o paciente não puder seguir as explicações do médico, o risco de que a terapia não seja implementada como desejado é muito elevado. O não cumprimento é um problema generalizado. Metade dos medicamentos não são realmente tomados correctamente – principalmente porque os pacientes têm reservas sobre a terapia. Mas estes raramente são dirigidos ao médico. A responsabilidade é também muitas vezes transferida para o médico. O que precisa de ser feito para tornar o tratamento mais bem sucedido? Um estudo concluiu que as competências de comunicação do médico estão correlacionadas com a satisfação do doente num fator de 0,71 [3]. Um elemento chave aqui é a atenção e apreciação, uma vez que isto conduz directamente a um aumento da auto-estima do paciente. Além disso, o paciente deve participar no processo de tomada de decisões relativas à gestão terapêutica de uma forma bem informada.
Uma boa sensação desde o início
O paciente deve, portanto, ser o foco de interesse e comunicação. Tome decisões através de um processo participativo e mutuamente acordado [4]. No entanto, as bases para uma conversa positiva já estão lançadas quando é feito o primeiro contacto. Por conseguinte, os peritos recomendam que seja você mesmo a ir buscar o doente à sala de espera. O contacto visual e a escuta revelaram-se outros parâmetros importantes. Para muitos pacientes, é importante desabafar tudo no primeiro minuto. Um início aberto à conversa, tal como “Por favor, diga….” abre o espaço de conversa em que a pessoa com a doença pode expressar as suas necessidades sem ser dirigida numa determinada direcção. Em média, os médicos interrompem os seus pacientes após 11 a 24 segundos [5]. Isto pode causar a perda de informação importante. Isto deve-se ao facto de, muitas vezes, os doentes não iniciarem a conversa com o sintoma mais angustiante, guardando-o para o fim [6]. E a experiência mostra que os pacientes que não são interrompidos normalmente terminam as suas observações após 60 a 90 segundos de qualquer forma.
Criar uma base segura
É também importante perceber que a comunicação não tem a ver com a capacidade de resolver todos os problemas de imediato. Trata-se antes de criar uma base segura e competente para a terapia. Ao mesmo tempo, não se deve subestimar a degeneração do conteúdo. Pode haver grandes diferenças entre o que o médico quer dizer, o que ele diz e o que o doente compreende. Parafrasear e resumir pode assegurar que médico e paciente significam a mesma coisa. Além disso, as pausas são importantes para dar à pessoa em questão a oportunidade de processar o que ouviu. As perguntas de conclusão permitem a atribuição das queixas a um quadro clínico. Também aqui, a regra de ouro é fazer perguntas abertas em vez de fechadas. Esta última só deve ser utilizada deliberadamente no final da anamnese quando o foco se estreitar. Em seguida, passa-se de uma conversa centrada no doente para uma conversa centrada no médico, o que clarifica o elemento participativo básico da relação. Isto porque a tomada de decisão participativa é definida como um “processo de interação com o objetivo de chegar a um acordo corresponsável com base em informação partilhada, com o envolvimento igual e ativo do doente e do médico” [7].
Redução da receptividade em situações stressantes
Em média, as pessoas podem lembrar-se de sete novas peças de informação. Numa situação de stress emocional, no entanto, a capacidade de absorção é reduzida ao mínimo. Isto pode resultar no facto de 93% de todas as pessoas afectadas desejarem ser informadas, mas apenas 18% se sentirem bem informadas [8]. Portanto, a informação relevante para o doente deve ser resumida novamente no final da entrevista. Além disso, deve-se sempre perguntar o que é recordado desta conversa. Os exageros negativos por parte do doente devem ser minimizados e as oportunidades de desenvolvimento positivas devem ser realçadas. É o chamado efeito de enquadramento. Os mesmos factos adquirem um significado diferente simplesmente reformulando-os. Para dar um exemplo simples: faz diferença para a nossa perceção se um iogurte é composto por 5% de gordura ou 95% sem gordura. Ou a opinião sobre se um copo está meio cheio ou meio vazio. O diálogo deve, portanto, levar a sério os receios, mas também apontar as possibilidades de desenvolvimento. Por isso, não precisa de ter medo. Praticamente nunca se registaram efeitos secundários. Não vejo qualquer razão para se preocupar. Não pense tanto nisso….” poderia ser melhor formulado dizendo, por exemplo: “O seu entusiasmo é compreensível. Muitos dos meus doentes sentem-se assim no início. Mas verá que se trata de uma preparação bem tolerada. Muitas vezes dou-lhe muito sucesso. Vai sentir-se muito melhor e poderá voltar a desfrutar mais das coisas que lhe dão prazer…”. Uma boa pergunta-chave no final de uma conversa pode também ser a de considerar que défice de conhecimentos pode prejudicar o doente até ao próximo contacto.
Uma estrutura clara cria segurança
Tem sido bem sucedido em seguir uma estrutura clara com a descrição da situação, o estabelecimento de prioridades, o tratamento da doença, a visão dos recursos até à clarificação do mandato de tratamento, a fim de apoiar o doente da melhor forma possível. Em qualquer comunicação médico-paciente, o problema do “silêncio-pós-perda” pode ocorrer: Pode haver uma grande diferença entre o que o médico quer dizer e o que ele diz, e é preciso estar ciente disso. O que o doente ouve e o que efetivamente compreende pode diferir significativamente da mensagem inicial (Fig. 1) . Por conseguinte, não só é sensato como também necessário limitar-se a uma pequena quantidade de informação relevante e ser o mais claro possível ao transmitir a mensagem.
Quando o mundo está de pernas para o ar
O que deve ter sempre em mente: é uma frase – e o mundo do doente fica virado de pernas para o ar. Um diagnóstico potencialmente fatal ou que possa pôr em risco a vida, apanha a maioria das pessoas despreparadas e deixa-as incertas e ansiosas. Para o doente, toda a vida muda com a doença. Por conseguinte, é essencial uma abordagem cautelosa adaptada à pessoa afectada (Quadro 1). Nesta fase vulnerável, uma relação médico-paciente reforçada é ainda mais importante. O diagnóstico é frequentemente seguido por uma dependência imediata dos prestadores de serviços médicos, não raro associada a um accionismo selvagem. Agora é importante também prestar atenção aos tons calmos e ler nas entrelinhas. Acima de tudo, tópicos como o medo da dor, a situação familiar e o peso sobre os familiares, experiências anteriores com a doença ou mais tarde o medo de recorrência são tópicos que precisam de ser discutidos mas nem sempre são abordados pela pessoa afectada.
Preste também atenção às suas próprias necessidades
Ser o portador de más notícias é também stressante para o médico. Por um lado, deve avaliar-se a situação profissionalmente e agir em conformidade. Por outro lado, também é uma pessoa com sentimentos e empatia, que também devem ser abordados. O doente está em crise. Esta situação é definida como “uma sobrecarga aguda de um sistema habitual de comportamento e de adaptação” [9]. O que se segue é um estado de choque que, para além de um intenso sentimento de ameaça, causa também um desequilíbrio mental. No entanto, existe pressão para agir. Não é uma situação fácil. O rubor, o suor, as palpitações, a palidez e as náuseas podem agora ocorrer, bem como o excesso de excitação, o aumento da irritabilidade e as graves mudanças de humor. Se o doente descarregar em si os seus sentimentos, é essencial perceber que isto não tem nada a ver consigo como o mensageiro. Não é por nada que os portadores de más notícias foram executados no passado. Alguém que demonstre compreensão geralmente consegue chegar ao paciente melhor do que alguém que deflete a reacção.
Ainda mais difícil de suportar do que um comportamento agressivo, porém, é um horror sem palavras ou choro. Mesmo que a sensação de querer ajudar seja compreensível – não é possível. As planícies estão agora fora de lugar. Pode frequentemente mostrar a sua simpatia simplesmente entregando à pessoa um lenço. Ofereça também que esteja disponível para uma conversa em qualquer altura, se necessário. Geralmente, uma tal situação de stress agudo dura várias horas a um máximo de três dias. Se os sintomas persistirem durante um período de tempo mais longo, o paciente não tem recursos suficientes para lidar com a situação. O sentimento de impotência e de perda de controlo toma conta de tudo. Aqui, devem ser oferecidas estratégias de sobrevivência para que a crise possa ser ultrapassada.
Guia de Entrevista fornece assistência
Uma das directrizes de discussão mais populares desenvolvidas especificamente para a oncologia é o protocolo SPIKES (Quadro 2) [10]. Visa permitir ao médico cumprir os quatro objectivos principais da entrevista de divulgação de más notícias: Recolher informação do paciente, comunicar a informação médica, apoiar o paciente e eliciar a cooperação do paciente no desenvolvimento de uma estratégia ou plano de tratamento para o futuro. Mesmo com as piores notícias, a boa comunicação tem uma influência positiva na receptividade, satisfação do paciente, adesão e, portanto, também numa terapia bem sucedida. A simpatia, o interesse e o domínio médico moderado revelaram-se particularmente positivos [11].
O paciente difícil
O paciente nem sempre reage como o médico espera. Então todo o processo pode vacilar porque é necessário mais tempo, energia e atenção. Os cientistas verificaram diferentes tipos de pacientes que desenvolveram estratégias individuais para serem percebidos como um indivíduo e para experimentarem apoio emocional (Tab. 3) . Basicamente, quanto menor for a auto-estima, maior será a vulnerabilidade. Por conseguinte, é essencial uma reacção sensata e habilidosa do médico, especialmente aqui.
Aprender a compreender a linguagem não-verbal
Mais de 90% do nosso impacto comunicativo não provém das nossas palavras. Em vez disso, é criado através da linguagem corporal, gestos, expressões faciais, tempo de fala e tom [12]. Através da prática, pode conseguir aparecer exteriormente aberto, calmo e abordável, enquanto que interiormente se está a ver algo. No entanto, os sinais não verbais só se tornam convincentes se pensarmos realmente com apreço. Um estado de curiosidade receptiva pode ser útil aqui. Em vez de nos zangarmos com uma reacção, podemos perguntar a nós próprios como e em que base ela pode ter surgido. Ao adoptar uma postura observacional, não se sente atacado pessoalmente tão rapidamente. Em última análise, o comportamento depende menos da situação objectiva do que da sua interpretação. Com base nas próprias experiências, são feitas hipóteses sobre como uma situação se irá desenrolar. Portanto, duas pessoas na mesma situação também podem reagir de forma diferente.
Mensagens para levar para casa
- A comunicação é um dos factores mais importantes na relação médico-doente.
Rácio. - A qualidade de vida, a tomada de decisões e a adesão dependem frequentemente de
a capacidade de comunicação do médico. - Uma relação estreita entre médico e doente é a melhor proteção contra o suicídio.
- Regra geral, as competências de comunicação desempenham um papel mais importante do que a experiência clínica do médico.
- A atenção e a apreciação criam confiança.
- As pausas na conversa permitem que o doente se actualize mentalmente.
- As situações emocionais afectam a capacidade de absorção.
Literatura:
- Trevino KM, Abbot CH, Fish MJ et al. Patient-Oncologist Alliance as Protection against Suicidal Ideation in Young Adults with Advanced Cancer (Aliança Paciente-Oncologista como Proteção contra Ideação Suicida em Jovens Adultos com Cancro Avançado). Cancro 2014; 120: 2272-2281.
- Allebeck P, Bolund C. Suicídios e tentativas de suicídio em doentes com cancro. Psychol Med 1991; 21: 979-984.
- Langewitz W, Denz M, Keller A, et al: Tempo de conversa espontânea no início da consulta em clínica ambulatorial: estudo de coorte. BMJ 2002; 325(7366): 682-683.
- Stewart MA, Brown JB, Weston WW, et al: Patient-centred medicine: Transforming the clinical method. Segunda edição. Int J Integr Care 2005; 5: e20.
- Wilm S, Knauf A, Peters T, Bahrs O: Quando é que o médico generalista interrompe os seus pacientes no início da consulta? Z Allg Med 2004; 80: 53-57.
- Burack RC, Carpenter RR: O valor preditivo da queixa apresentada. The Journal of Family Practice 1983; 16(4): 749-754.
- Bieber C, Gschwendtner K, Müller N, Eich W. Participatory decision making (PEF) – patient and physician as a team. Psychother Psych Med 2016; 66: 195-207.
- Ochsner KN, Gross JJ, et al: Cognitive Emotion Regulation: Insights from Social Cognitive and Affective Neuroscience. Curr Dir Psychol Sci 2008; 17(2): 153-158.
- Simmich T, Reimer C: Aspectos psicoterapêuticos da intervenção em crise. Uma revisão bibliográfica com especial referência aos últimos 10 anos. Psicoterapeuta 1998, 43: 143-156.
- Baile WF, Buckman, Lenzi R, et al: SPIKES-A protocolo de seis passos para dar más notícias: aplicação ao doente com cancro. Oncologista 2000; 5: 302-311.
- Swedlund MP, et al.: Effect of Communication Style and Physician-Family Relationships on Satisfaction With Pediatric Chronic Disease Care. Comunicado de Saúde. 2012; 27: 498-505.
- Ehlich K, Rehbein J: Muster und Institution: Untersuchungen zur schulischen Kommunikation. 1986.
InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2023; 11(5): 12-16