La comunicación es uno de los factores más importantes en la relación médico-paciente. La calidad de vida, la toma de decisiones y la adherencia de los pacientes dependen a menudo de la capacidad de comunicación del médico. Además, una estrecha relación médico-paciente es la mejor protección contra el suicidio. ¿Cómo puede ser una comunicación exitosa, especialmente en situaciones emocionalmente estresantes?
No siempre es fácil dar con la nota adecuada como profesional, sobre todo en una situación cargada emocionalmente para el paciente. No se trata necesariamente de las palabras elegidas o del sonido de la voz. Los diferentes puntos de vista con respecto a la terapia, por ejemplo, pueden convertir el diálogo médico-paciente en un acto de equilibrismo. Mientras que desde el punto de vista médico el asesoramiento se centra en el mejor tratamiento posible, la motivación del paciente y la adherencia, el paciente prefiere temas como la seguridad, la calidad de vida y la esperanza. No es tan fácil conciliar todas sus necesidades. Sobre todo teniendo en cuenta el escaso recurso del tiempo. Por lo tanto, las habilidades comunicativas son esenciales para fortalecer la relación con los pacientes y sus familiares, promover la calidad de vida de los afectados y apoyar la toma de decisiones con respecto al tratamiento.
No hay que subestimar la importancia de la comunicación y de la propia actitud hacia el paciente. Si la incertidumbre y los temores se hacen demasiado grandes, una conversación puede proporcionar seguridad y apoyo. Para lograrlo, es esencial ir al encuentro de la persona afectada allí donde se encuentre. ¿Cuál es su conocimiento actual de la enfermedad? ¿Qué esperanzas, deseos y circunstancias vitales trae consigo? Sin embargo, también es importante averiguar quién quiere la terapia, por ejemplo. ¿Es la propia persona afectada o más bien sus familiares? ¿Existe un “para qué” suficiente? También debe abordarse la cuestión de la necesidad de seguridad para, en última instancia, poder iniciar una gestión terapéutica adecuada. En el curso posterior, está indicado un buen seguimiento de la calidad de vida para poder reaccionar con prontitud ante posibles restricciones. Si surgen problemas, si el paciente se siente inseguro o lucha contra su destino, hay que tomárselo en serio. Por lo tanto, podría merecer la pena entablar una comunicación consciente. Los estudios han descubierto que una conexión sostenida y de alta calidad entre los pacientes y su oncólogo proporciona una mejor protección contra los pensamientos suicidas que cualquier otra intervención de salud mental, incluidos los medicamentos psicotrópicos [1]. Por otro lado, la probabilidad de que un paciente contemple el suicidio o muera por suicidio aumenta si se siente abandonado y sin cuidados [2]. La satisfacción y la adherencia del paciente dependen, por tanto, de forma crucial del diálogo entre médico y paciente. La capacidad de comunicación suele ser la clave del éxito. Unos sencillos trucos pueden optimizar la conversación.
Normas básicas de comunicación |
Cree unas buenas condiciones para la discusión: repase detenidamente los hallazgos con antelación, luego llame la atención del paciente sobre ellos y, si es necesario, discútalos con él. implicar a los familiares. |
Introducir el tema: introducir la conversación, dar tiempo para armarse, preguntar por los conocimientos previos, señalar la voluntad de hablar y apoyar. |
Comunicar el diagnóstico: Adaptar la elección de palabras al paciente, aclarar la profundidad de la información, permitir las emociones, tolerar el silencio, escuchar activamente. |
Fomente las preguntas: aborde la falta de preguntas. |
¿Me entiende?
Cada uno oye sólo lo que entiende. Por disparatada que pueda parecer esta frase a primera vista, hay mucho de verdad en ella. Si el paciente no puede seguir las explicaciones del médico, el riesgo de que la terapia no se aplique como se desea es muy alto. El incumplimiento es un problema generalizado. En realidad, la mitad de los medicamentos no se toman correctamente, sobre todo porque los pacientes tienen reservas sobre la terapia. Pero éstas rara vez se dirigen al médico. La responsabilidad también se traslada a menudo al médico. Entonces, ¿qué hay que hacer para que el tratamiento tenga más éxito? Un estudio reveló que las habilidades comunicativas del médico se correlacionan con la satisfacción del paciente en un factor de 0,71 [3]. Un elemento clave aquí es la atención y el aprecio, ya que esto conduce directamente a un aumento de la autoestima del paciente. Además, el paciente debe participar en el proceso de toma de decisiones sobre la gestión de la terapia de forma bien informada.
Una buena sensación desde el principio
Por lo tanto, el paciente debe ser el centro de interés y comunicación. Tomar decisiones en un proceso participativo y de mutuo acuerdo [4]. Sin embargo, los cimientos de una conversación positiva ya están puestos cuando se establece el primer contacto. Por ello, los expertos recomiendan recoger usted mismo al paciente en la sala de espera. El contacto visual y la escucha han resultado ser otros parámetros importantes. Para muchos pacientes, es importante desahogarse en el primer minuto. Un comienzo abierto de la conversación, como “Por favor, díganos….” abre el espacio de conversación en el que la persona con la enfermedad puede expresar sus necesidades sin ser dirigida en una dirección concreta. Por término medio, los médicos interrumpen a sus pacientes entre 11 y 24 segundos [5]. Esto puede hacer que se pierda información importante. Esto se debe a que los afectados no suelen iniciar la conversación con el síntoma más angustioso, sino que lo dejan para el final [6]. Y la experiencia demuestra que, de todos modos, los pacientes que no son interrumpidos suelen terminar sus comentarios al cabo de entre 60 y 90 segundos.
Crear una base segura
También es importante darse cuenta de que la comunicación no consiste en poder resolver todos los problemas inmediatamente. Se trata más bien de crear una base segura y competente para la terapia. Al mismo tiempo, no hay que subestimar la degeneración de los contenidos. Puede haber grandes diferencias entre lo que el médico quiere decir, lo que dice y lo que el paciente entiende. Parafrasear y resumir puede garantizar que médico y paciente quieren decir lo mismo. Además, las pausas son importantes para dar a la persona afectada la oportunidad de procesar lo que ha oído. Las preguntas de cumplimentación permiten asignar las quejas a un cuadro clínico. También en este caso, la regla de oro es formular preguntas abiertas en lugar de cerradas. Esta última sólo debe utilizarse deliberadamente al final de la anamnesis, cuando el foco de atención se estrecha. Se pasa entonces de una conversación centrada en el paciente a otra centrada en el médico, lo que aclara el elemento participativo básico de la relación. Esto se debe a que la toma de decisiones participativa se define como un “proceso de interacción con el objetivo de alcanzar un acuerdo corresponsable sobre la base de una información compartida con la participación igualitaria y activa del paciente y el médico” [7].
Menor receptividad en situaciones de estrés
Por término medio, las personas pueden recordar siete datos nuevos. Sin embargo, en una situación emocionalmente estresante, la capacidad de absorción se reduce al mínimo. Esto podría dar lugar a que el 93% de los afectados desee estar informado, pero sólo el 18% se sienta bien informado [8]. Por lo tanto, la información relevante para el paciente debe resumirse de nuevo al final de la entrevista. Además, siempre hay que preguntarse qué se recuerda de esta conversación. Deben minimizarse las exageraciones negativas por parte del paciente y destacarse las oportunidades de desarrollo positivas. Esto se conoce como efecto de encuadre. Se da un significado diferente a los mismos hechos simplemente reformulándolos. Por poner un ejemplo sencillo: para nuestra percepción es diferente que un yogur tenga un 5% de grasa o un 95% sin grasa. O la opinión de si un vaso está medio lleno o medio vacío. Por lo tanto, el diálogo debe tomar en serio los temores, pero también señalar las posibilidades de desarrollo. Así que no debe tener miedo. Prácticamente nunca ha habido efectos secundarios. No veo ninguna razón por la que deba preocuparse. No piense tanto en ello….” podría formularse mejor diciendo, por ejemplo: “Su excitación es comprensible. Muchos de mis pacientes se sienten así al principio. Pero verá que es un preparado bien tolerado. A menudo lo administro con mucho éxito. Se sentirá mucho mejor y podrá volver a disfrutar más de las cosas que le dan placer…”. Una buena pregunta clave al final de una conversación puede ser también considerar qué déficit de conocimientos podría perjudicar al paciente hasta el próximo contacto.
Una estructura clara crea seguridad
Ha dado buenos resultados seguir una estructura clara con la descripción de la situación, el establecimiento de prioridades, el tratamiento de la enfermedad, la visión de los recursos hasta la clarificación del mandato de tratamiento para apoyar al paciente de la mejor manera posible. En cualquier comunicación médico-paciente puede surgir el problema del “silencio-posterior”: Puede haber una gran diferencia entre lo que el médico quiere decir y lo que dice, y uno debe ser consciente de ello. Lo que el paciente oye y lo que realmente entiende puede diferir significativamente del mensaje inicial (Fig. 1) . Por lo tanto, no sólo es sensato sino también necesario limitarse a una pequeña cantidad de información relevante y ser lo más claro posible al transmitir el mensaje.
Cuando el mundo está al revés
Lo que debe tener siempre presente: es una frase y el mundo del paciente se pone patas arriba. Un diagnóstico potencialmente mortal o que pone en peligro la vida coge a la mayoría de las personas desprevenidas y las deja con un sentimiento de incertidumbre y ansiedad. Para el paciente, toda su vida cambia con la enfermedad. Por lo tanto, es esencial un enfoque prudente adaptado a la persona afectada (Tabla 1). En esta fase vulnerable, una relación médico-paciente reforzada es aún más importante. El diagnóstico suele ir seguido de una dependencia inmediata de los proveedores de servicios médicos, no pocas veces unida a un accionismo salvaje. Ahora también es importante prestar atención a los tonos tranquilos y leer entre líneas. Sobre todo, temas como el miedo al dolor, la situación familiar y la carga que supone para los parientes, las experiencias previas con la enfermedad o, más adelante, el miedo a la recidiva son temas que deben tratarse pero que no siempre son abordados por la persona afectada.
Preste atención también a sus propias necesidades
Ser el portador de malas noticias también es estresante para el médico. Por un lado, hay que evaluar la situación con profesionalidad y actuar en consecuencia. Por otro lado, usted también es un ser humano con sentimientos y empatía, que también deben ser atendidos. El paciente está en crisis. Se define como “una sobrecarga aguda de un sistema habitual de comportamiento y de afrontamiento” [9]. Lo que sigue es un estado de shock que, además de una intensa sensación de amenaza, también provoca un desequilibrio mental. No obstante, existe presión para actuar. No es una situación fácil. Ahora pueden aparecer rubor, sudoración, palpitaciones, palidez y náuseas, así como sobreexcitación, aumento de la irritabilidad y fuertes cambios de humor. Si el paciente descarga sus sentimientos contra usted, es esencial que se dé cuenta de que esto no tiene nada que ver con usted como mensajero. No en vano, en el pasado se ejecutaba a los portadores de malas noticias. Alguien que muestra comprensión suele llegar mejor al paciente que alguien que desvía la reacción.
Sin embargo, aún más difícil de soportar que el comportamiento agresivo es el horror sin palabras o el llanto. Aunque el sentimiento de querer ayudar es comprensible, no es posible. Las perogrulladas ya están fuera de lugar. A menudo puede mostrar su simpatía simplemente entregando a la persona un pañuelo. Ofrezca también que está disponible para una conversación en cualquier momento si es necesario. Por lo general, una situación de estrés agudo de este tipo dura desde varias horas hasta un máximo de tres días. Si los síntomas persisten durante más tiempo, el paciente no dispone de recursos suficientes para hacer frente a la situación. El sentimiento de impotencia y la pérdida de control se apoderan de usted. En este caso, deben ofrecerse estrategias de afrontamiento para poder superar la crisis.
La guía para la entrevista proporciona ayuda
Una de las directrices de debate más populares desarrollada específicamente para la oncología es el protocolo SPIKES (Tabla 2) [10]. Pretende que el médico pueda cumplir los cuatro objetivos principales de la entrevista de revelación de malas noticias: Recoger información del paciente, comunicar la información médica, apoyar al paciente y obtener su cooperación para desarrollar una estrategia o plan de tratamiento para el futuro. Incluso con las peores noticias, una buena comunicación influye positivamente en la receptividad, la satisfacción del paciente, la adherencia y, por tanto, también en el éxito de la terapia. La amabilidad, el interés y un moderado dominio médico resultaron ser especialmente positivos [11].
El paciente difícil
El paciente no siempre reacciona como espera el médico. Entonces todo el proceso puede tambalearse porque se necesita más tiempo, energía y atención. Los científicos han comprobado diferentes tipos de pacientes que han desarrollado estrategias individuales para ser percibidos como un individuo y experimentar apoyo emocional (Tab. 3) . Básicamente, cuanto más baja es la autoestima, mayor es la vulnerabilidad. Por lo tanto, una reacción sensata y hábil del médico es esencial, especialmente en este caso.
Aprender a comprender el lenguaje no verbal
Más del 90% de nuestro impacto comunicativo no procede de nuestras palabras. Más bien se crea a través del lenguaje corporal, los gestos, las expresiones faciales, el tempo del habla y el tono [12]. Con la práctica, puede conseguir parecer exteriormente abierto, tranquilo y accesible, mientras que por dentro está hirviendo. Sin embargo, las señales no verbales sólo resultan convincentes si realmente pensamos con aprecio. Un estado de curiosidad receptiva puede ser útil en este caso. En lugar de enfadarse por una reacción, uno puede preguntarse cómo y en qué se ha podido producir. Al adoptar una postura de observación, uno no se siente atacado personalmente con tanta rapidez. En última instancia, el comportamiento depende menos de la situación objetiva que de su interpretación. Basándose en las propias experiencias, se formulan hipótesis sobre cómo resultará una situación. Por lo tanto, dos personas en la misma situación también pueden reaccionar de forma diferente.
Mensajes para llevarse a casa
- La comunicación es uno de los factores más importantes en la relación médico-paciente.
Ratio. - La calidad de vida, la toma de decisiones y la adherencia a menudo dependen de
las habilidades comunicativas del médico. - Una estrecha relación médico-paciente es la mejor protección contra el suicidio.
- Por regla general, las habilidades comunicativas desempeñan un papel más importante que la experiencia clínica del médico.
- La atención y el aprecio generan confianza.
- Las pausas en la conversación permiten al paciente ponerse al día mentalmente.
- Las situaciones emocionales merman la capacidad de absorción.
Literatura:
- Trevino KM, Abbot CH, Fish MJ et al. La alianza paciente-oncólogo como protección contra la ideación suicida en adultos jóvenes con cáncer avanzado. Cáncer 2014; 120: 2272-2281.
- Allebeck P, Bolund C. Suicidios e intentos de suicidio en pacientes con cáncer. Psychol Med 1991; 21: 979-984.
- Langewitz W, Denz M, Keller A, et al: Tiempo de conversación espontánea al inicio de la consulta en el ambulatorio: estudio de cohortes. BMJ 2002; 325(7366): 682-683.
- Stewart MA, Brown JB, Weston WW, et al: Medicina centrada en el paciente: Transformación del método clínico. Segunda edición. Int J Integr Care 2005; 5: e20.
- Wilm S, Knauf A, Peters T, Bahrs O: ¿Cuándo interrumpe el médico de cabecera a sus pacientes al principio de la consulta? Z Allg Med 2004; 80: 53-57.
- Burack RC, Carpenter RR: El valor predictivo de la queja de presentación. The Journal of Family Practice 1983; 16(4): 749-754.
- Bieber C, Gschwendtner K, Müller N, Eich W. Toma de decisiones participativa (PEF): paciente y médico como un equipo. Psychother Psych Med 2016; 66: 195-207.
- Ochsner KN, Gross JJ, et al: Cognitive Emotion Regulation: Insights from Social Cognitive and Affective Neuroscience. Curr Dir Psychol Sci 2008; 17(2): 153-158.
- Simmich T, Reimer C: Aspectos psicoterapéuticos de la intervención en crisis. Una revisión bibliográfica con especial referencia a los últimos 10 años. Psicoterapeuta 1998, 43: 143-156.
- Baile WF, Buckman, Lenzi R, et al: SPIKES-Un protocolo de seis pasos para dar malas noticias: aplicación al paciente con cáncer. Oncologist 2000; 5: 302-311.
- Swedlund MP, et al.: Efecto del estilo de comunicación y las relaciones médico-familia en la satisfacción con la atención a las enfermedades crónicas pediátricas. Salud Comun. 2012; 27: 498-505.
- Ehlich K, Rehbein J: Muster und Institution: Untersuchungen zur schulischen Kommunikation. 1986.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2023; 11(5): 12-16