A “Declaração de Consenso Internacional sobre Alergia e Rinologia: Rinite Alérgica” (ICAR: AR 2023) é uma ferramenta valiosa para ultrapassar a inércia terapêutica e alcançar os melhores resultados possíveis no tratamento de doentes com rinite alérgica. Em comparação com a edição de 2018, foram acrescentados 41 novos temas. Para além de um esboço da atual base de provas, são também discutidas as lacunas no conhecimento e as “necessidades não satisfeitas”.
O número de publicações no domínio da rinite alérgica (RA) aumentou consideravelmente nas últimas décadas, pelo que a edição anterior do documento de consenso teve de ser revista [1]. Uma pesquisa na PubMed realizada em 2022 revelou que um total de 7169 citações sobre RA foram publicadas entre 2018 e 2022 [2]. Um dos objectivos da nova edição da ICAR:AR, que será publicada em 2023, é resumir esta enorme quantidade de novos factos para os clínicos ocupados [3]. Mais de 120 autores avaliaram criticamente as provas sobre 144 tópicos individuais de RA em 10 áreas principais relacionadas com a rinite alérgica. Segue-se um resumo de alguns pontos importantes.
Epidemiologia
A prevalência global da RA está estimada em 5-50%. Pode observar-se um aumento da incidência em crianças e adolescentes. A prevalência varia consoante a região geográfica e a latitude e é mais elevada nos países de língua inglesa. O efeito das alterações climáticas na prevalência da RA é objeto de estudos actuais [4].
Diagnóstico
A história clínica é crucial para o diagnóstico da RA. Existem vários instrumentos de inquérito validados que podem ajudar no diagnóstico. O exame físico também inclui uma endoscopia nasal opcional, que pode revelar edema do compartimento central ou alterações poliposas que foram recentemente associadas a alergias [5]. A endoscopia nasal também pode ajudar a excluir outros diagnósticos. Os testes de confirmação são úteis quando se consideram estratégias de evitamento específicas ou imunoterapia com alergénios, que podem ser benéficas quando a terapêutica medicamentosa sintomática não é satisfatória.
Recomenda-se a realização de um teste cutâneo por picada quando é necessário confirmar o diagnóstico de RA ou num doente com suspeita de RA em que a terapêutica médica empírica adequada falhou e está a ser considerada a imunoterapia com alergénios. Podem ser utilizadas técnicas intradérmicas e mistas para confirmar a sensibilização alérgica. A dosagem de IgE sérica específica para alergénios pode ser necessária se os doentes tiverem contra-indicações relativas ou absolutas para a realização de testes cutâneos, tais como a toma de beta-bloqueadores, asma não controlada ou medicamentos que possam interferir com a resposta ao teste cutâneo.
Opções de tratamento
Embora frequentemente utilizadas no contexto do tratamento da RA, a situação dos dados relativos às estratégias de evitamento de alergénios é inconsistente. Por conseguinte
Evitar os animais de estimação e os alergénios de pólen é considerado uma intervenção opcional.
Terapêutica medicamentosa sintomática: Recomenda-se vivamente a utilização das seguintes opções terapêuticas:
- Anti-histamínicos orais de nova geração (em contraste com os de primeira geração)
- corticosteróides intranasais
- lavagens intranasais com água salgada
- Terapia combinada com corticosteróides intranasais e anti-histamínicos para pacientes que não respondem à monoterapia
- Imunoterapia subcutânea (SCIT) ou imunoterapia sublingual (SLIT) em doentes elegíveis.
Além disso, o documento de consenso contém uma forte recomendação contra a utilização de monoterapêuticos descongestionantes orais e contra a utilização de rotina de corticosteróides orais na RA.
Imunoterapia: A SCIT para a RA é uma opção de tratamento com uma forte recomendação e elevada evidência empírica. A SCIT é uma medida terapêutica eficaz que pode levar à melhoria dos sintomas e da qualidade de vida, bem como à redução do uso de medicação de emergência. O SLIT também se revelou eficaz no que respeita a estes aspectos. Em meta-análises, a SCIT provou ser superior à SLIT em termos de eficácia, embora deva ser notado que estes resultados se basearam largamente em comparações indirectas e que a SLIT mostrou uma vantagem em termos de segurança.
No grupo etário das crianças e dos adolescentes, é importante ter em conta o fator “marcha atópica” e fazer uma história familiar de atopia. Os testes cutâneos por picada são normalmente efectuados por rotina em crianças. Embora as opções de tratamento para crianças muito pequenas sejam limitadas, a imunoterapia com alergénios pode reduzir o risco de desenvolver asma mais tarde na vida em crianças com RA.
Comorbilidades associadas
Devido à unidade das vias aéreas superiores e inferiores, existe uma ligação reconhecida entre a asma e a RA e a RA é considerada um fator de risco para o desenvolvimento da asma. Nos doentes que sofrem de RA e de asma, o tratamento com imunoterapia com alergénios pode melhorar não só a RA mas também os sintomas de asma. Além disso, foi investigada uma ligação entre a RA e várias formas de rinossinusite crónica. Embora os estudos sejam inconsistentes, pensa-se que as alergias desempenham um papel na rinossinusite fúngica alérgica e na doença atópica do compartimento central. Embora publicações recentes tenham encontrado uma maior prevalência de alergia mediada por IgE na doença das vias respiratórias exacerbada pela aspirina, em comparação com relatórios anteriores, a principal fisiopatologia da doença das vias respiratórias exacerbada pela aspirina é a alteração do metabolismo do ácido araquidónico e não a hipersensibilidade mediada por IgE. Existem dados relativamente claros sobre uma associação da RA com perturbações do sono, síndrome de alergia alimentar ao pólen (PFAS), conjuntivite e dermatite atópica.
Questões de investigação futuras
Para além dos tópicos mencionados, o documento de consenso contém uma secção especial sobre a COVID-19. Além disso, de acordo com o painel de peritos, existem outras áreas de investigação relacionadas com a RA que ainda não foram suficientemente exploradas. Por exemplo, ainda pouco se sabe sobre os factores de risco para o desenvolvimento de RA e a relação entre possíveis factores de risco e factores genéticos. Estão em curso vários projectos de investigação sobre o papel dos factores climáticos e geográficos no desenvolvimento da RA.
Estão também a ser investigadas opções de teste pouco dispendiosas, como os valores de IgE específica para alergénios nasais e de ativação de mastócitos. No que diz respeito à otimização das opções de tratamento, é necessário avaliar terapias combinadas e comparações directas de custo e eficácia de diferentes opções (por exemplo, SLIT e SCIT). É também necessária uma melhor compreensão dos efeitos da RA noutras doenças otorrinolaringológicas, tais como pólipos nasais, doenças do ouvido e perturbações da voz, de acordo com outra declaração no documento de consenso internacional.
Literatura:
- Wise SK, et al: Declaração de Consenso Internacional sobre Alergia e Rinologia: Rinite Alérgica. Int Forum Allergy Rhinol 2018; 8(2): 108-352.
- “International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis 2023”, https://bulletin.entnet.org/clinical-patient-care/article/22861705/icar-allergic-rhinitis-2023,(último acesso em 08.03.2024)
- Wise SK, et al: Declaração de consenso internacional sobre alergia e rinologia: Rinite alérgica – 2023. Int Forum Allergy Rhinol 2023; 13(4): 293-859.
- Wise SK, et al: A Synopsis of Guidance for Allergic Rhinitis Diagnosis and Management From ICAR 2023 (Uma Sinopse de Orientação para o Diagnóstico e Tratamento da Rinite Alérgica do ICAR 2023) J Allergy Clin Immunol Pract 2023; 11(3): 773-796.
- DelGaudio JM, et al: Doença atópica do compartimento central. Am J Rhinol Allergy 2017; 31(4): 228-234.
GP PRACTICE 2024; 19(3): 20-21
