Nova doença generalizada NAFLD

Os modelos sugerem que o número de doentes com cirrose, fibrose avançada ou carcinoma hepatocelular (CHC) poderá duplicar ou triplicar nos próximos 10-15 anos. Também por este motivo, a Sociedade Alemã de Gastroenterologia, Doenças Digestivas e Metabólicas (DGVS) actualizou no ano passado as directrizes S2k sobre a doença hepática gorda não alcoólica.

Os doentes com doença hepática gorda não alcoólica (DHGNA) têm normalmente uma série de comorbilidades e factores de risco associados à progressão. Quanto mais a DHGNA progride, mais frequentemente as pessoas sofrem de doenças concomitantes, como diabetes tipo 2, doenças cardíacas (cerca de 65% das pessoas afectadas por fígado gordo também têm hipertensão) ou colesterol elevado, explicou o Prof. Dr. Wolf Peter Hofmann, gastroenterologista e hepatologista de Berlim (D) [1]. Além disso, existem factores que tendem a favorecer uma progressão mais rápida e uma maior taxa de complicações (cirrose, CHC, descompensação): A obesidade, a predisposição genética (por exemplo, PNPLA3, TM6SF2), a idade, o consumo de álcool e o estilo de vida (trabalho sedentário, fast food, etc.) são alguns deles. No entanto, existem também factores que melhoram o prognóstico: Estes incluem o consumo de café, exercício físico, uma dieta mediterrânica, legumes e abstenção de álcool. Acima de tudo, a perda de peso tem um efeito benéfico no fígado: se for possível perder 10% do peso corporal, até a fibrose pode regredir.

A moda da “injeção de perda de peso

Não só porque celebridades como Elon Musk as usam e falam delas, mas também porque surgiu um verdadeiro hype em torno das chamadas “injecções de perda de peso”, que em alguns casos já está a causar estrangulamentos na disponibilidade. Um estudo com o análogo do GLP1 semaglutide, que não tinha a ver com fígado gordo mas sim com perda de peso, mostrou uma redução de 15-16% do peso corporal conseguida com a ajuda das injecções. Com uma combinação de análogos do GLP1 e do GIP, até 20% parece possível, explicou o especialista. “Nos estudos, estamos quase tão avançados com este medicamento como estamos com a cirurgia bariátrica. A única questão é saber se isto é sustentável a longo prazo e como deve ser financiado – o semaglutide é reembolsável para o tratamento da diabetes, mas como medicamento para perda de peso, os custos devem atualmente ser suportados pelo doente.

Nas directrizes actualizadas, as recomendações de tratamento medicamentoso para os doentes com NAFLD foram divididas em doentes sem cirrose e doentes com cirrose. Os agonistas do GLP1 e os inibidores do SGLT2 devem ser utilizados aqui principalmente em combinação com metformina em doentes com diabetes tipo 2 comórbida, enquanto as estatinas são os medicamentos de eleição em doentes com hiperlipoproteinemia (Fig. 1) [2]. A metformina, segundo o Prof. Hofmann, é possivelmente apenas parcialmente eficaz no que respeita ao fígado gordo, mas demonstrou ajudar a reduzir a incidência de carcinoma hepatocelular. Além disso, especialmente se a fibrose já se manifestou, a inclusão num ensaio clínico nunca é demais.

Novas abordagens terapêuticas

Estão atualmente em curso vários ensaios de fase 3 para investigar novas abordagens terapêuticas para a esteato-hepatite e a fibrose. Na primavera de 2023, estavam disponíveis dois estudos de fase 3 positivos com um ponto final positivo na análise intercalar: o agonista do recetor X farnesóide ácido obeticólico já é conhecido no tratamento da colangite biliar primária (CBP). O estudo REGENERATE investigou a substância em doentes com NASH durante um período de 72 semanas. A fibrose foi melhorada em pelo menos um estádio sem agravamento da NASH. Os efeitos secundários notificados foram prurido (especialmente nos primeiros 3 meses), mas não se registaram complicações cardiovasculares ou associadas ao fígado. O ácido obeticólico acarreta sempre um aumento do LDL, o que já foi observado na PBC, daí o número relativamente elevado de prescrições de estatinas.

A resmetirona é um agonista do recetor-β da hormona da tiroide. A resolução da NASH foi demonstrada em 966 doentes ao longo de 52 semanas versus placebo, bem como a melhoria da fibrose em pelo menos 1 estádio (Resmetiron 100 mg 26% versus placebo 14%). Espera-se que tanto o ácido obeticólico como a resmetirona sejam aprovados no decurso do ano, concluiu o Prof.

Fontes:

1. Hofmann WP: Vortrag «Therapeutika bei nicht-alkoholischer Fettleber», StreamedUp! GastroLive «Die Leber im Fokus», 28.02.2023.
2. Aktualisierte S2k-Leitlinie nicht-alkoholische Fett­leber­erkrankung, April 2022, AWMF-Registernummer: 021–025.

GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2023; 1(1): 25–26