O papel da psique na síndrome do intestino irritável na gestão terapêutica interdisciplinar

A síndrome do intestino irritável é uma das disfunções gastrointestinais mais comuns e afecta significativamente a qualidade de vida das pessoas afectadas. Pode assumir-se que vários aspectos somáticos, psicológicos e sociais estão também envolvidos na fisiopatologia da doença. Por conseguinte, é indicado um conceito de tratamento multimodal.

A síndrome do intestino irritável (SII) é uma perturbação funcional do sistema digestivo inferior [1] com uma prevalência mundial estimada em cerca de 11% [2] e uma incidência estimada de cerca de 1,5% [3], sendo a perturbação mais comum nas mulheres do que nos homens [4]. Com uma prevalência de 5-10% na Alemanha [2], a SII é uma das disfunções gastrointestinais mais comuns [5]. A SII leva a uma considerável deterioração da qualidade de vida das pessoas afectadas [6] e também causa grandes custos directos (por exemplo, visitas médicas, medicamentos, diagnósticos, internamentos hospitalares, etc.), bem como custos indirectos (em particular através de absentismo no trabalho e redução da produtividade durante o trabalho) [7]. Este artigo de revisão aproveita a oportunidade da directriz S3 revista para a SII [7], que será publicada na Alemanha em 2021, para apresentar as actuais recomendações de acção relativamente ao diagnóstico e tratamento da SII. Esta directriz foi desenvolvida em cooperação com as sociedades profissionais relevantes na Alemanha, mas também com a participação da Sociedade Suíça de Neurogastroenterologia e Motilidade, e é igualmente válida na Suíça.

De acordo com a directriz actualizada [7], o SII está presente quando os três critérios seguintes são cumpridos:

1. Crónicas, ou seja, com duração superior a três meses ou queixas recorrentes relacionadas com o intestino (por exemplo, dor abdominal, flatulência), geralmente acompanhadas de alterações nos movimentos intestinais;
2. as queixas levam a pessoa afectada a procurar ajuda e/ou a preocupar-se a este respeito e as queixas são tão graves que a qualidade de vida é afectada de forma relevante;
3. não estão presentes alterações características de outros quadros clínicos que sejam responsáveis pelos sintomas presentes.

Prognosticamente, os sintomas da SII resolvem-se espontaneamente em alguns pacientes, mas são frequentemente crónicos, e a SII não parece estar associada ao desenvolvimento de outras doenças gastrointestinais ou outras doenças graves e não aumenta a mortalidade [8]. No entanto, foi demonstrada uma elevada comorbidade com doenças mentais [9]. Devido à falta de cura, o tratamento da SII tem como principal objectivo aliviar os sintomas [10]. As medidas terapêuticas a este respeito no contexto do modelo biopsicossocial são o tema deste artigo.

Nota: A síndrome do intestino irritável é uma perturbação funcional do sistema digestivo inferior que está associada, entre outras coisas, a queixas persistentes, ou seja, que duram mais de três meses ou são recorrentes, relacionadas com o intestino, tais como dores abdominais, flatulência e alterações nos movimentos intestinais, e que reduzem a qualidade de vida das pessoas afectadas.
de forma significativa.

Patogénese

Com base num modelo biopsicossocial, pode assumir-se que vários aspectos somáticos (por exemplo [Epi]-genética, infecções), psicológicos (por exemplo, stress crónico, comportamento de doença), bem como sociais (por exemplo, estatuto socioeconómico) estão envolvidos na fisiopatologia da SII [11]. Entretanto, foram identificadas numerosas alterações biológicas que estão associadas a sintomas de SII [1,10]. As anomalias mais comuns examinadas incluem, por exemplo, perturbações da motilidade, uma resposta imunitária entérica alterada e funções mucosas alteradas, que se manifestam numa barreira e secreção intestinal perturbada, bem como uma hipersensibilidade visceral. No que diz respeito à hipersensibilidade visceral, um processamento de sinais alterados em regiões cerebrais responsáveis pelo processamento emocional ou sensorimotor de sinais viscerais poderia ser detectado a um nível neurológico [12]. Esta descoberta pode fornecer uma explicação plausível para a associação entre a SII e factores psicológicos, e também sublinha a importância do eixo intestinal e cerebral na fisiopatologia da SII [13].

No sentido de um tal envolvimento do eixo do cérebro intestinal, uma activação parassimpática reduzida parece ser detectável especialmente em doentes com SCI diarreica dominante (SCI-D), pelo que esta activação reduzida poderia, por sua vez, estar ligada à extensão da queixa, às experiências de abuso e aos sintomas de depressão [14]. Um grande número de estudos mostra também uma sobreactivação simpática em doentes com SII [15], que por sua vez parece estar associada a um aumento dos níveis de stress [16]. Além disso, tendo como pano de fundo um eixo intestinal-cérebro alterado, os pacientes com SII apresentam alterações induzidas pelo stress na motilidade gastrointestinal, tónus autonómico e resposta do eixo HPA, entre outros [17].

Recentemente, a influência do microbioma no eixo intestinal-cérebro em relação ao desenvolvimento e manutenção do SII foi também estudada com mais pormenor [18]. Foram encontradas alterações tanto na quantidade como na qualidade das bactérias intestinais totais em doentes com SII [18], em que o stress e a flora bacteriana intestinal, por sua vez, interagem entre si e podem influenciar, por exemplo, a percepção da dor visceral dos doentes com SII [19]. As alterações do microbioma em doentes com SII podem também explicar os efeitos das infecções e da terapia antibiótica no desenvolvimento da SII.

No que respeita às predisposições genéticas, verifica-se que a SII funciona em famílias, por vezes durante várias gerações: a probabilidade de desenvolver SII num parente de alguém com SII é cerca de duas a três vezes superior [20]. Os resultados do estudo inicial sugerem também que os factores epigenéticos podem estar envolvidos na génese da SII [21].

Uma alta comorbidade com perturbações afectivas, especialmente ansiedade e depressões, está muito bem documentada na IBS [22]. O stress crónico e as comorbilidades psicológicas são considerados factores de risco para o desenvolvimento e manutenção da SII [23]. Por exemplo, o aumento da ansiedade e sintomas depressivos [24] e a redução da qualidade de vida [25] demonstraram ser preditores da manifestação inicial da SII. Além disso, a prevalência de acontecimentos de vida stressantes no passado (por exemplo, experiências de abuso ou traumas de infância) é maior em comparação com pessoas saudáveis [26]. Além disso, foi demonstrado que a ansiedade e os sintomas depressivos psicometricamente registados correlacionam-se positivamente com a extensão da dor [27] e podem ter um efeito negativo sobre a sensação de plenitude e inchaço [28]. Contudo, a ansiedade e as perturbações depressivas podem também desenvolver-se secundariamente como resultado do stress de sintomas gastrointestinais crónicos [24]. Além disso, aspectos de lidar com a doença ou estratégias para lidar com o stress e os sintomas (especialmente catastróficos), bem como comportamentos de doença aprendidos através do ambiente social (por exemplo, interpretação das percepções corporais como “sintomas problemáticos”, comportamentos de evasão mal adaptados, etc.) parecem desempenhar um papel importante no desenvolvimento e manutenção da SII [29–31]. A influência dos traços de personalidade também é considerada em alguns estudos: por exemplo, o neurotismo à escala da personalidade em particular parece desempenhar um papel e deve ser mais investigado em termos de vulnerabilidade para desenvolver a RDS .

Em resumo, no contexto de um modelo biopsicossocial, processos complexos de interacção entre stress, comorbidade psicológica e sintomas gastrointestinais no sentido de um círculo vicioso parecem óbvios na patogénese da IBS [32].

Nota: O modelo biopsicossocial tem em conta vários factores somáticos e psicossociais na fisiopatologia da SII e integra os seus processos de interação multifacetados. Entretanto, foram identificadas numerosas alterações biológicas que estão associadas a sintomas de SII. Uma explicação plausível para a associação entre o SII e factores psicológicos é oferecida sobretudo pelo eixo intestinal-cérebro. Os complexos processos de interacção entre stress, comorbidade psicológica e sintomas gastrointestinais no sentido de um círculo vicioso parecem aqui óbvios.

Terapia

Correspondendo a um quadro clínico muito heterogéneo em termos de patogénese, manifestação de sintomas e consequentes deficiências na vida quotidiana, existe também um espetro muito amplo de princípios de tratamento potencialmente eficazes no contexto do modelo biopsicossocial da doença (Fig. 1). Como resultado desta heterogeneidade, não é possível nomear “a” terapia padrão para a SII; pelo contrário, cada intervenção terapêutica tem inicialmente um carácter experimental. De acordo com a diretriz S3, as combinações de diferentes substâncias medicinais, bem como as combinações de tratamentos medicamentosos e não medicamentosos, devem ser consideradas se houver apenas uma resposta parcial à monoterapia e/ou para o tratamento de várias queixas sintomáticas [7]. Estes componentes de tratamento são discutidos mais detalhadamente a seguir.

Estilo de vida: Os dados actuais sobre recomendações baseadas em provas para mudanças favoráveis no estilo de vida (por exemplo, não fumar, pouco álcool, alimentação consciente, exercício suficiente, sono suficiente, redução do stress, etc.) são actualmente escassos e (apesar de algumas observações positivas) ainda contraditórias [33]. No entanto, existem poucos estudos de alta qualidade que demonstrem que o exercício físico, em particular, pode ter um efeito positivo nos sintomas da SII durante um período de doze semanas (possivelmente também a longo prazo) [34,35].

Nota: De acordo com a directriz S3 actualizada, os conceitos de tratamento integrador e multimodal devem ser utilizados no tratamento da SII se houver apenas uma resposta parcial à monoterapia e/ou para o tratamento de diferentes tipos de sintomas.

Nutrição/dieta: De acordo com a directriz S3, as medidas de medicina nutricional/terapia nutricional são uma componente sensata de um conceito terapêutico para pacientes com SII [7]. Por exemplo, pacientes com SII com sintomas predominantemente obstipativos (SII-O) foram capazes de alcançar melhorias dos sintomas como resultado de um aumento da ingestão de fibra alimentar (de preferência de natureza solúvel) . Se a dor, flatulência e diarreia são os sintomas dominantes, deve ser recomendada uma chamada dieta baixa em FODMAP . Neste caso, os oligo-, di- e monossacáridos e polióis fermentáveis (FODMAPs) devem ser evitados primeiro na ingestão alimentar sob aconselhamento nutricional médico de acompanhamento (fase de eliminação). Os FODMAP são hidratos de carbono de cadeia curta que são pouco absorvidos no intestino delgado. O mais tardar no intestino grosso, tornam-se então osmoticamente activos e rapidamente fermentados, de modo a que a dor abdominal, flatulência e fezes macias e volumosas possam seguir-se. Quando os sintomas melhorarem como resultado da fase de eliminação, os alimentos com maior conteúdo de FODMAP podem ser gradualmente reintroduzidos [37]. De acordo com este esquema, é possível descobrir quais os alimentos que desencadeiam ou agravam os sintomas e quais são tolerados (fase de descoberta da tolerância). Todos os alimentos que podem ser consumidos sem sintomas são posteriormente incluídos no plano de nutrição a longo prazo (fase de nutrição a longo prazo). Vários estudos mostraram uma melhoria nos sintomas de SII quando os FODMAPs são restritos [38].

Nota: O exercício físico pode ter um têm um efeito positivo nos sintomas da SII.

Medicação orientada para os sintomas: A farmacoterapia da SII deve ser sempre orientada para os sintomas e ter em conta os sintomas dominantes [7]. Para o tratamento da IBS-D, a directriz recomenda medicação com o inibidor peristáltico loperamida (µ-opioid receptor agonista). Apesar da boa evidência de eficácia, de acordo com a directriz actualizada, a eluxadolina de base opióide só deve ser considerada em casos individuais seleccionados de IBS-D, uma vez que a sua utilização parece estar associada à pancreatite aguda, entre outras coisas, e não deve ser utilizada em particular em pacientes após colecistectomia, com doença do canal biliar, alcoolismo, cirrose hepática e disfunção do esfíncter-Oddi. A colestiramina, um inibidor da absorção do colesterol, deve ser utilizada para tratar a diarreia colerética. O colesevelam pode também ser utilizado no mesmo contexto fisiopatológico. Além disso, a terapia off-label com antagonistas 5-HT3 (por exemplo, ondansetron) deve ser tentada em casos de SII-D refractária [7].

Nota: Especialmente a chamada “dieta baixa em FODMAP” pode comprovadamente aliviar os sintomas da SII.

Os laxantes do tipo macrogol devem ser recomendados para o tratamento dos sintomas de obstipação. Se não houver resposta a laxantes convencionais ou estes não forem tolerados, o prucalopride agonista 5-HT4 deve ser experimentado para tratamento. Além disso, o linaclotideo peptídeo (agonista da guanilato ciclase C) deve ser recomendado para a obstipação laxativo-refractária e especialmente para a dor abdominal concomitante e flatulência, mas o tratamento não é reembolsado na Alemanha. Na ausência de autorização de comercialização e disponibilidade limitada na Alemanha, a lubiprostona do grupo de activadores de canais de cloreto só deve ser considerada em casos individuais seleccionados de RDS-O [7].

De acordo com a diretriz S3, os espasmolíticos, como a butilescopolamina, devem ser recomendados para o tratamento da dor associada à SII [7]. Além disso, o óleo de hortelã-pimenta do grupo dos fitoterápicos demonstrou ser eficaz no tratamento dos sintomas da SII de dor e inchaço e deve ser considerado em conformidade. Outras preparações fitoterápicas tais como a mistura vegetal STW-5 (Iberis amara, raiz de angélica, flores de camomila, frutos de cominho, frutos de cardo de leite, folhas de bálsamo de limão, folhas de hortelã-pimenta, raiz de celandina e alcaçuz) e STW-5-II (Iberis amara, flores de camomila, frutos de alcaravia, folhas de bálsamo de limão, folhas de hortelã-pimenta e raiz de alcaçuz) foram capazes de alcançar o alívio dos sintomas, especialmente da dor abdominal, e devem ser individualmente integrados no conceito de tratamento.

Além disso, o antibiótico rifaximina, que não está autorizado para esta indicação na Alemanha, deve ser considerado para o tratamento da flatulência na SII refractária sem obstipação. No entanto, a questão de um possível desenvolvimento de resistência em caso de utilização recorrente e/ou a longo prazo ainda não foi resolvida actualmente [7].

Nota: A terapia com medicamentos para a SII deve ser sempre orientada para os sintomas e ter em conta os sintomas dominantes. Por exemplo, os inibidores peristálticos são utilizados principalmente para laxantes do tipo IBS-D e macrogol para o tratamento dos sintomas de obstipação. No tratamento da dor associada à SII, os espasmolíticos como a butilscopolamina são os principais medicamentos utilizados.

Probióticos: No que diz respeito à eficácia geral dos probióticos para o tratamento das queixas associadas à SII, não é possível fazer uma declaração definitiva neste momento devido a uma grande heterogeneidade metodológica e qualitativa da situação do estudo. No entanto, para estirpes probióticas individuais comummente utilizadas na Alemanha (por exemplo, Bifidobactérias, Lactobacillus), bem como para produtos multiespecíficos, poderiam ser conseguidas melhorias significativas em ensaios clínicos controlados aleatorizados, tanto para sintomas típicos da SII, como dor, flatulência e alterações na frequência e consistência das fezes, como para a qualidade de vida e satisfação geral dos participantes no estudo. De acordo com a directriz, todas as tentativas de tratamento com probióticos devem, portanto, ser primeiro realizadas numa base experimental e só continuar após o alívio convincente dos sintomas [7].

Nota: As estirpes probióticas individuais bem como os produtos multiespecíficos já provaram ser eficazes, mas uma eficácia geral dos probióticos ainda não foi provada, de modo que cada tentativa de tratamento com probióticos é inicialmente de carácter experimental.

Drogas psicotrópicas: De acordo com a directriz, a amitriptilina antidepressiva tricíclica deve ser utilizada em adultos para o tratamento da dor, entre outras coisas (com excepção da obstipação), mas não deve ser utilizada em doentes mais idosos, se possível devido ao efeito secundário anticolinérgico [7]. Além disso, uma vez que os antidepressivos tricíclicos prolongam o tempo de trânsito orocecal e gastrointestinal total, parece apropriado utilizar os tricíclicos na IBS-D [39]. Em contraste, os antidepressivos do tipo SSRI encurtam o tempo de trânsito orocecal, pelo que parece razoável a sua utilização no RDS-O. Contudo, uma vez que os estudos sobre o uso de SSRIs em SII têm produzido até agora resultados inconsistentes e, além disso, não há aprovação para o uso de SSRIs para SII na Alemanha, de acordo com a directriz actualizada, os antidepressivos do tipo SSRI só podem ser considerados em casos de comorbidade psicológica. Além disso, o uso do inibidor de recaptação da serotonina-norepinefrina (SNRI) duloxetina pode ser considerado em adultos com ansiedade comorbida e distúrbio depressivo [40].

Nota: A amitriptilina antidepressiva tricíclica em particular é utilizada em adultos para o tratamento da dor associada à SII, entre outras coisas. De acordo com a diretriz actualizada, os antidepressivos do tipo SSRI só podem ser considerados em casos de comorbilidade mental.

Psicoterapia: De acordo com a directriz S3, elementos psico-educacionais, tais como o fornecimento de informação sobre SII e a ligação entre emoções stressantes e a ocorrência de sintomas, são úteis como uma oferta rentável no contexto de outros tratamentos [7], uma vez que demonstraram ter efeitos positivos nos sintomas e na qualidade de vida dos pacientes com SII [9]. Além disso, as estratégias para lidar com o stress e/ou lidar com a doença (coping) devem ser recomendadas individualmente como medidas adjuvantes no sentido de medidas de auto-ajuda guiadas [41]. Em vários estudos, foi possível alcançar uma redução dos sintomas de SII e um aumento da qualidade de vida das pessoas afectadas, pelo que os resultados iniciais indicam que as ofertas online(intervenções de saúde em linha), em particular, podem ser uma adição útil [42].

Além disso, procedimentos psicoterapêuticos especializados devem ser oferecidos como parte do conceito de tratamento, se indicado. Relativamente à indicação básica para psicoterapia, independentemente do respectivo procedimento, o desejo do paciente, uma qualidade de vida significativamente prejudicada devido aos sintomas gastrointestinais, bem como quaisquer comorbidades psicológicas, são decisivos [41]. Neste contexto, há provas claras da eficácia das psicoterapias para a SII, sendo de longe a maioria dos estudos publicados sobre a terapia cognitiva comportamental. Isto provou ser eficaz e superior às condições de controlo [43]. Existem menos estudos sobre procedimentos psicodinâmicos, mas também estes demonstraram ser eficazes [43]. As terapias baseadas na atenção também demonstraram efeitos positivos pequenos a moderados em estudos individuais, mas devido ao número actualmente ainda limitado de estudos, as directrizes ainda não fazem uma recomendação conclusiva para estas terapias [7].

A hipnose intestinal (GDH ) é considerada o único método psicoterapêutico específico de órgãos para o tratamento da SII. Várias meta-análises relataram efeitos positivos na melhoria dos sintomas com tamanhos de efeito médios [44,45]. Contudo, as doenças mentais graves (por exemplo, depressão grave e distúrbios de pânico) são consideradas uma contra-indicação relativa.

De acordo com as directrizes, a terapia de relaxamento (por exemplo, relaxamento muscular progressivo segundo Jacobson, treino autogénico) não deve ser oferecida como monoterapia, mas como parte de um conceito de tratamento multimodal [7]; o mesmo se aplica ao ioga baseado na atenção plena. Se a psicoterapia for indicada, pode ser combinada com psicofarmacoterapia, se necessário .

Nota: Os elementos psico-educacionais são comprovadamente úteis como uma oferta rentável no âmbito de outros tratamentos. Devido à eficácia comprovada da psicoterapia para a SII, devem ser oferecidos procedimentos psicoterapêuticos especializados como parte do conceito de tratamento, se indicado (por exemplo, em caso de comorbilidade psicológica). A hipnose abdominal é utilizada como um procedimento psicoterapêutico específico para órgãos no tratamento da SII.

Conclusão

O modelo biopsicossocial tem em conta vários factores somáticos e psicossociais dentro da fisiopatologia da SII e integra os seus processos de interacção multifacetados. Além disso, os pontos de partida terapêuticos podem ser identificados e implementados a um nível biológico, psicológico e social. Neste contexto, os conceitos de tratamento integrador e multimodal parecem particularmente promissores na terapia da SII e devem ser investigados mais aprofundadamente para a sua eficácia na investigação clínica.

Mensagens para levar para casa

• A Síndrome do Intestino Irritável é uma perturbação funcional
  do sistema digestivo inferior, que está associado, entre outras coisas, à persistência,
  A doença é acompanhada de sintomas relacionados com o intestino, como dores abdominais, flatulência e alterações nos movimentos intestinais, e provoca um sofrimento considerável nas pessoas afectadas.
• Com base num modelo biopsicossocial, pode assumir-se que vários aspectos somáticos, psicológicos e sociais estão envolvidos na fisiopatologia da SII. Processos complexos de interacção entre stress, comorbidade psicológica e sintomas gastrointestinais no sentido de um círculo vicioso são aqui óbvios.
• Consequentemente, existe uma vasta gama de intervenções terapêuticas para gerir os sintomas da SII e para melhorar a qualidade de vida das pessoas afectadas. Os pontos de partida terapêuticos podem ser identificados e implementados a um nível biológico, psicológico e social.
• Neste contexto, os conceitos de tratamento integrador e multimodal parecem particularmente promissores na terapia da SII e devem ser investigados mais aprofundadamente para a sua eficácia na investigação clínica.

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