• COPD

Reconhecer e reduzir os riscos cardiopulmonares

Um número crescente de estudos tem demonstrado que os doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) têm um risco cardiovascular acrescido e que as exacerbações da DPOC favorecem complicações cardíacas graves. Uma revisão publicada na revista Advances in Therapy em 2024 resume as evidências disponíveis, incluindo estudos de tratamento actuais que investigaram vários tratamentos combinados inalados no que diz respeito a resultados cardiovasculares e outros.

COPD ist durch eine Obstruktion der Atemwege und/oder ein nicht reversibles Lungenemphysem gekennzeichnet. Ausgangspunkt ist stets eine chronische Inflammation der Bronchien: überschiessende Entzündungsreaktionen können zu einer irreversiblen Schädigung der Lungenstruktur bis zur Zerstörung der Lunge führen. Meistens leiden COPD-Patienten unter einer oder mehreren Komorbiditäten, wobei kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) am häufigsten vorkommen [1]. Dass COPD mit einem deutlich erhöhten kardiovaskulären Risiko einhergeht, bestätigte sich auch in einer grossen retrospektiven kanadischen Kohortenstudie, deren Ergebnisse 2023 veröffentlicht wurden [2]. Von ~5,8 Millionen ≥40-jährigen Erwachsenen ohne nachgewiesene CVD hatten 152 125 eine COPD. Nach Adjustierung bezüglich anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren, Komorbiditäten und weiterer Variablen stellte sich heraus, dass die MACE**-Rate bei COPD-Betroffenen um 25% höher war im Vergleich zu Personen ohne COPD (HR=1,25; 95%-KI: 1,23–1,27). Dies sei vergleichbar mit der Rate bei Diabetesbetroffenen, so die Studienautoren [3]. Daher wird bei COPD zu einer angemessenen kardiovaskulären Primärprävention geraten. 

**MACE=evento cardíaco adverso grave (complicação cardíaca grave)

Este tópico foi abordado pelo Professor Dave Singh, Farmacologia Clínica e Medicina Respiratória, Universidade de Manchester (Reino Unido) e colegas numa revisão publicada em 2024 [3]. O seu foco é explicar como os sintomas e as exacerbações influenciam o risco cardiovascular na DPOC e como este pode ser contrariado por medidas terapêuticas.

As comorbilidades, a eosinofilia sanguínea e a função pulmonar deficiente aumentam o risco de exacerbação da DPOC [4]. Sintomas como o aumento da dispneia e a tosse produtiva frequente são factores de previsão do risco de uma exacerbação posterior. [36]Num estudo de coorte observacional retrospetivo, cerca de metade dos doentes com uma pontuação ≥3 na escala de dispneia do MRC (Medical Research Council) sofreram uma exacerbação nos 12 meses seguintes. [37,38]Num estudo observacional prospetivo, os doentes com DPOC que apresentavam tosse produtiva frequente na fase inicial tinham o dobro do risco de serem hospitalizados devido a uma exacerbação nos 12 meses seguintes e um risco 39% maior de um evento cardiovascular ou respiratório adverso grave durante o período de seguimento de três anos.

As exacerbações aumentam o risco de DCV

As descrições dos doentes como “agravamento, frio, restrição, mais uso de spray” devem alertar os médicos responsáveis pelo tratamento, uma vez que são frequentemente indicações de uma exacerbação [4]. [5,6]Os dados do estudo mostram que as exacerbações aumentam o risco de eventos cardiovasculares e que este risco pode persistir até um ano . Num estudo de coorte retrospetivo realizado no Canadá, 43,4% de 1 42 787 doentes com DPOC (idade média de 68,1 anos) sofreram pelo menos uma exacerbação num período de observação de 64 meses. O risco de risco ajustado (HR) para morte por qualquer causa ou hospitalização devido a síndrome coronária aguda, insuficiência cardíaca, arritmia ou isquémia cerebral foi de 15,86 (IC 95%: 15,17-16,58) 1-7 dias após uma exacerbação e manteve-se elevado até 1 ano [7]. [7–9]Em diferentes coortes, verificou-se um aumento significativo do risco de eventos cardiovasculares graves$ ou morte nos primeiros 7 dias após uma exacerbação grave (HR ajustado& 15,84 a 48,57) e este risco persistiu durante mais de um ano, ou até 6 meses após uma exacerbação moderada . [10]Estes resultados são também apoiados por uma análise post-hoc do estudo IMPACT, que referiu que o risco global de eventos cardiovasculares era mais elevado nas exacerbações moderadas e graves e permanecia elevado até 30 dias após a exacerbação, mesmo em doentes com baixo risco cardiovascular.

$ Síndrome coronário agudo, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral isquémico

& HR 15,84; IC 95% 15,26-16,45 para HR 48,57; IC 95% 36,88-63,96

Estudo ETHOS: Randomização de acordo com a contagem de eosinófilos
No estudo ETHOS (Efficacy and safety of Triple Therapy in Obstructive lung disease), a terapêutica tripla foi investigada durante um período de 52 semanas. >O total de 8500 pacientes incluídos foi aleatorizado e estratificado de acordo com os seguintes critérios:
– Historial de exacerbações (1 ou ≥2 exacerbações moderadas ou graves)
<- FEV1 após broncodilatação (objetivo de 25 a 50% ou 50 a 65%)
<- Contagem de eosinófilos no sangue (150 ou ≥150células/mm3)
– País de recrutamento
para [4,26]

Tratamento medicamentoso multidisciplinar e adaptado ao risco

[11,12]A última atualização da GOLD defende uma abordagem multidisciplinar à gestão da DPOC. A cooperação entre os médicos de cuidados primários e os especialistas das disciplinas respiratórias e cardiológicas deve ser reforçada.

[34,35]Dados recentes do mundo real sugerem que iniciar a terapêutica tripla no prazo de 30 dias após uma exacerbação é melhor para reduzir o risco de uma futura exacerbação do que uma intervenção tardia (31-180 ou 181-365 dias). Singh et al. discutem vários estudos de tratamento na sua revisão e salientam que, ao interpretar os resultados dos estudos de tratamento, devem ser tidas em conta as características dos doentes dos colectivos estudados [3]. [13–15]Por exemplo, no estudo FLAME, a terapêutica dupla com LAMA/LABA foi associada a uma redução das exacerbações em comparação com uma combinação dupla de corticosteróides inalados (ICS)/LABA, enquanto nos estudos IMPACT e ETHOS, a terapêutica dupla com ICS/LABA foi associada a uma redução mais significativa das exacerbações em comparação com a combinação LAMA/LABA . Estas diferenças podem ser explicadas pelo facto de os doentes com um risco mais elevado de exacerbações terem sido incluídos no IMPACT e no ETHOS do que no FLAME, de acordo com Singh et al. [3,13–16].

Que terapêutica por inalação para que doentes?

Singh et al. [3,16]citar provas que demonstrem como as terapias inaladas podem proporcionar proteção cardiopulmonar . Por conseguinte, os CI podem reduzir a inflamação nos pulmões e os broncodilatadores reduzem a resistência das vias aéreas e a hiperinsuflação, melhorando assim a capacidade inspiratória (Fig. 1) [10, 17-19]. [21,22]Tanto os CI como os broncodilatadores podem melhorar a adaptação da ventilação e da perfusão, resultando numa menor hipoxémia. [23,24]Estes componentes da terapêutica tripla demonstraram uma redução das exacerbações em vários estudos, com o benefício global dos CI a parecer ser maior nos doentes com elevado risco de exacerbações.

FULFIL e IMPACT: A terapêutica tripla com furoato de fluticasona/umeclidínio/vilanterol foi investigada no estudo FULFIL de 24 semanas e no estudo IMPACT de 52 semanas. [14,15]O estudo FULFIL encontrou uma redução significativa na taxa de exacerbações moderadas ou graves com a terapêutica tripla em comparação com ICS/LABA, e o estudo IMPACT cumpriu o seu objetivo primário de reduzir as exacerbações moderadas ou graves com a terapêutica tripla em comparação com LAMA/LABA e ICS/LABA .

[15,26,27]ETHOS e KRONOS: A eficácia de uma terapêutica tripla diferente (budesonida/glicopirrolato/fumarato de formoterol) em comparação com as terapêuticas duplas correspondentes foi investigada nos estudos KRONOS de 24 semanas e ETHOS de 52 semanas. [27]No estudo KRONOS, a terapêutica tripla mostrou uma redução significativa na taxa de exacerbações moderadas ou graves em comparação com LAMA/LABA . [27]74,4% da população não teve exacerbações moderadas ou graves documentadas nos 12 meses anteriores ao estudo. [15]Outros efeitos desta terapêutica tripla na taxa de exacerbações foram demonstrados no estudo ETHOS, que cumpriu o seu objetivo primário de reduzir o risco de exacerbações moderadas ou graves em comparação com LAMA/LABA e ICS/LABA .

TRILOGY, TRINITY e TRIBUTE: [28–30] Da mesma forma, nos três estudos de 52 semanas TRILOGY, TRINITY e TRIBUTE, foi observada uma redução significativa na taxa de exacerbações moderadas ou graves com a terapêutica tripla (dipropionato de beclometasona/glicopirrónio/fumarato de formoterol) em comparação com ICS/LABA ou LAMA- ou LAMA/LABA .

[31–33]As análises post-hoc dos estudos IMPACT e ETHOS mostraram uma maior redução do risco de exacerbação com a terapêutica tripla nos doentes com uma contagem de eosinófilos ≥100 células/μl.

Literatura:

  1. “Os doentes com DPOC estão particularmente expostos ao risco de doenças cardiovasculares”, www.ogp.at/blog/copd-patientinnen-durch-herz-kreislauf-erkrankungen-besonders-gefaehrdet,(último acesso em 08/05/2024)
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  3. Singh D, et al: Implications of Cardiopulmonary Risk for the Management of COPD: A Narrative Review (Implicações do Risco Cardiopulmonar para a Gestão da DPOC: Uma Revisão Narrativa). Adv Ther 2024 Apr 25. doi: 10.1007/s12325-024-02855-4.
  4. “As últimas novidades sobre a DPOC – O que é que o especialista vê?”, PD Dr. habil. Christian Geßner, Atualização de Clínicos Gerais, 08-09 de março de 2024, Leipzig.
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GP PRACTICE 2024; 19(5): 48-49

Autoren
  • Mirjam Peter, M.Sc.
Publikation
  • HAUSARZT PRAXIS
  • CARDIOVASC
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