Reforçar a barreira epidérmica cutânea através de terapia básica

As lesões eczematosas da pele e a comichão podem ter um impacto negativo significativo na qualidade de vida. Patofisiologicamente, uma desregulamentação imunológica e uma barreira cutânea perturbada são factores centrais desta doença multifactorial. O restabelecimento da função da barreira prejudicada é essencial na gestão terapêutica da dermatite atópica e um importante pilar terapêutico baseado em orientações.

A dermatite atópica é uma doença de pele inflamatória crónica multifactorial comum. A prevalência é de 10-15% em crianças e cerca de 3% em adultos [1,2]. A interacção da predisposição genética, factores de desencadeamento exógenos (por exemplo, irritantes, alergénicos, etc.) e factores endógenos (por exemplo, stress, hormonas, etc.) desempenha um papel importante na manifestação inicial e na cronificação [2]. Uma barreira cutânea epidérmica defeituosa é característica da dermatite atópica e, como consequência, factores de desencadeamento microbianos, irritantes, alergénicos ou não específicos podem iniciar ou exacerbar uma resposta inflamatória cutânea [3–5]. A estrutura de interacção é extremamente complexa; as reacções imunológicas desreguladas estão significativamente envolvidas em processos inflamatórios. “Os aspectos fisiopatológicos essenciais são a barreira cutânea perturbada e a disposição genética – na interacção, isto leva a uma activação do sistema imunitário”, Prof. Dr. med. Margitta Worm, Charité Universitätsmedizin Berlin (D), resume o processo multifactorial [6]. A nível imunológico, a libertação de citocinas mediada por Th2, entre outras coisas, desempenha um papel central nos processos inflamatórios atópicos.

A deficiência de filaggrina como aspecto essencial da função da barreira

Em particular, a camada superior da epiderme, o stratum corneum, tem uma importante função protectora no que diz respeito à penetração de irritantes e alergénicos e reduz a perda de água através da pele [7]. Os queratinócitos chegam ao stratum corneum depois de proliferarem a partir do stratum basale através do stratum spinosum. Na camada córnea, são transformados em corneócitos sem núcleos e finalmente vertidos como flocos de pele. Em doentes com dermatite atópica, a estrutura da barreira cutânea epidérmica mostra alterações específicas a diferentes níveis. Por um lado, uma expressão alterada da filagrina é característica, que se deve a mutações genéticas, influências exógenas e citocinas relacionadas com a inflamação [8]. Além disso, uma composição alterada dos lípidos epidérmicos com redução de ceramidas foi encontrada no decurso de estudos empíricos [9].

Ao agregar os filamentos de queratina em feixes densamente embalados e fixando-os a uma estrutura proteica que envolve os corneócitos, aos quais os lípidos da matriz intracelular se ligam covalentemente, a filaggrina desempenha um papel crucial na barreira epidérmica da pele [7]. Além disso, esta proteína estrutural tem uma função importante na regulação da humidade da pele ao dividir-se em aminoácidos no estrato córneo, que actuam como factores hidratantes naturais (NMF) para hidratar a córnea e reduzir a perda de água transepidérmica (TEWL) através do seu efeito de retenção de água. [10] (Fig. 1). A produção reduzida de filaggrina, típica da pele atópica, está associada ao aumento da perda de humidade, entre outras coisas. “A pele é menos húmida, tem uma menor capacidade tampão, o valor do pH aumenta e as bactérias podem multiplicar-se em associação com isto. Em geral, isto resulta num aumento da sensibilidade da pele”, explica o Professor Worm. As mutações por perda de função no gene da filaggrina, bem como a exposição a factores irritantes e processos inflamatórios, são suspeitas de serem causas de deficiência de filaggrina [7].

A terapia básica como pilar da terapia baseada em orientações

“História familiar positiva, curso recorrente crónico de sintomas cutâneos na área dos sítios de predilecção e o sintoma central da comichão são os principais critérios da dermatite atópica”, disse ela. Além disso, existem vários critérios secundários (por exemplo ictiose vulgaris, queratose folicularis, quelite, sombreamento periorbital). A terapia da dermatite atópica é adaptada por fases, sendo a terapia básica um importante pilar de tratamento para as quatro fases (pele seca, eczema suave, eczema moderado, persistente, eczema grave) [11]. Para a fase 1, os cuidados básicos são suficientes, a partir da fase 2, a combinação com terapia intervalada tópica (fases 2 e 3) ou tratamento sistémico (nível 4) proposto [11]. Uma terapia básica consistente é um factor essencial para a regeneração da função da barreira perturbada, bem como para a redução da xerose e comichão [5]. Além disso, a terapia básica adequada para episódios de eczema agudo mostrou menos necessidade de esteróides tópicos e foi observado um intervalo prolongado sem recidivas na gestão a longo prazo. “Uma terapia básica tópica consistente com preparações tópicas de reposição de lípidos é extremamente importante”, resume o Professor Worm. A escolha dos produtos de tratamento deve ser adaptada às características individuais do paciente e às manifestações dos sintomas.

Isto também corresponde à afirmação central da actual directriz s2k, que recomenda uma terapia básica adaptada à condição da pele, limpeza de pele apropriada e banhos (com subsequente tratamento hidratante) [11]. Uma nota importante na directriz é a utilização de terapêutica básica sem adição de substâncias alergénicas de contacto. Os produtos que contêm certas fragrâncias ou conservantes podem levar a uma alergia de contacto se utilizados durante muito tempo, explica o orador. Os ingredientes adequados para a hidratação de tópicos são ureia, glicerina e ceramidas. A sua eficácia em parâmetros clínicos relevantes foi cientificamente comprovada (Tab. 1). Existe uma recomendação explícita para a ureia e glicerol na directriz s2k, mas não é recomendada para bebés porque pode causar queimaduras [11]. Os agentes que podem ser considerados como adjuvantes de tratamento antiprurítico, embora não seja feita nenhuma recomendação de tratamento baseada em provas, são o polidocanol e os taninos. Estas duas substâncias reduzem a comichão, mas não são um verdadeiro tratamento anti-inflamatório, mas podem ser utilizadas como um suplemento. Com base na experiência clínica geral, o zinco é recomendado como um agente terapêutico básico.

Fonte: FomF (D) Dermatologia e Alergologia 2020

Literatura:

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Volz T, et al: Sobre o papel do sistema imunitário inato na dermatite atópica. Dermatologista 2015; 66: 90-95.
Biedermann T, et al: Regulation of T Cell Immunity in Atopic Dermatitis by Microbes: The Yin and Yang of Cutaneous Inflammation. Immunol frontal 2015; 6: 353.
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Worm M: Eczema atópico 2020. Prof. Dr. med. Margitta Worm, Dermatology and Allergology Refresher, FomF.de, Hofheim (D), 12.09.2020.
Engebretsen KA, Thyssen JP: Função de barreira cutânea e alergénicos. Karger Compass Dermatol 2017; 5: 7-13.
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Jungersted J, et al: Stratum corneum lipids, função de barreira cutânea e mutações de filaggrina em doentes com eczema atópico. Alergia 2010; 65: 911-918.
Peter M: Emolientes da dermatite atópica – ainda um elemento central da terapia básica, DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(2): 20.
AWMF: Guideline Neurodermatitis, Número de registo 013 – 027, ClassificationS2k Status: 31.03.2015. www.awmf.org
Levin J, et al: Atopic dermatitis and the stratum corneum: part 1: the role of filaggrin in the stratum corneum barrier and atopic skin. J Clin Aesthet Dermatol 2013; 6(10): 16-22.