Terapia com válvulas atrioventriculares

As insuficiências das válvulas AV são relativamente comuns, prognosticamente relevantes e globalmente subtratadas. No que respeita ao mecanismo de desenvolvimento, é feita uma distinção entre as insuficiências primárias, nas quais um defeito estrutural da válvula é o factor decisivo, e as insuficiências secundárias, nas quais ocorrem fugas apesar de uma válvula estruturalmente intacta devido a alterações geométricas do ventrículo e/ou do átrio.

As fugas das válvulas atrioventriculares (AV), mitrais e tricúspides, são condições relativamente comuns que muitas vezes não são tratadas adequadamente, apesar da sua relevância prognóstica. Uma das principais razões para este subtratamento é que existe frequentemente um elevado risco de cirurgia quando o diagnóstico é feito. Nos últimos anos, foram desenvolvidos vários procedimentos baseados em cateteres que permitem o tratamento eficaz e seguro das doenças das válvulas AV, mesmo em fases avançadas da doença. O artigo seguinte fornece uma visão geral das opções de terapia intervencionista actualmente disponíveis para as doenças das válvulas AV.

Terapia da insuficiência mitral

A terapia recomendada para regurgitação mitral (IM) depende em grande parte do mecanismo de origem, razão pela qual uma caracterização abrangente do vício deve ser sempre realizada como parte do diagnóstico inicial. No IM primário, há danos estruturais directos nas cúspides das válvulas, sendo o prolapso ou flanco o mais comum. Na IM secundária, alterações geométricas no ventrículo esquerdo (VE) ou no átrio (AE), por exemplo, como resultado de insuficiência cardíaca, um enfarte do miocárdio posterior passado, ou fibrilação atrial, levam a uma restrição das cúspides da válvula e/ou a um alargamento do anel da válvula. O IM de alto grau está associado a uma elevada mortalidade, independentemente do mecanismo, e com uma sobrevivência de 10 anos reduzida para metade em comparação com uma coorte da mesma idade [1]. Isto é essencialmente porque a carga de volume no LV associada à doença leva a uma insuficiência cardíaca progressiva e eventualmente terminal.

Na IM primária de alto grau, mesmo com as primeiras indicações de disfunção cardíaca esquerda incipiente antes do início dos sintomas, a intervenção cirúrgica (de preferência reconstrução valvar) é prognosticamente útil e, portanto, claramente recomendada. As directrizes actuais recomendam a reconstrução cirúrgica de Classe I na presença de sintomas, dilatação do VE (diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo ≥40 mm), ou uma modesta redução da função da bomba de VE (fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≥40%) [2]. Também, se a fuga causar fibrilação atrial, ou hipertensão pulmonar (pressão arterial pulmonar sistólica >50 mmHg), a cirurgia deve ser considerada (recomendação classe IIa). Este nível de recomendação aplica-se também ao aumento atrial significativo como resultado da IM, se o procedimento for realizado num centro de válvulas e a reparação durável for considerada provável [2]. As terapias baseadas em cateteres demonstraram em estudos anteriores ser inferiores à cirurgia para a IM primária e, portanto, actualmente só são consideradas para pacientes sintomáticos com risco muito elevado de cirurgia (recomendação classe IIb). Um estudo actual está a comparar os benefícios da terapia cirúrgica e baseada em cateteres em pacientes com IM primária e risco moderado de cirurgia. Uma vez que a eficácia dos procedimentos de cateter melhorou significativamente nos últimos anos devido aos avanços técnicos e ao aumento da experiência, uma mudança de paradigma nesta população de doentes é basicamente concebível no futuro.

Na IM secundária, a terapia de insuficiência cardíaca baseada em orientações deve ser primeiramente estabelecida antes de avaliar opções cirúrgicas ou baseadas em cateteres [2]. Tanto a terapia medicamentosa como a terapia de ressincronização cardíaca têm o potencial de reduzir significativamente a gravidade da IM. Só se a fuga relevante e sintomática permanecer depois disso é que os procedimentos cirúrgicos/intervencionais devem ser avaliados na equipa cardíaca (recomendação Classe I). Se a cirurgia cardíaca for planeada por outras razões e for viável em segurança (por exemplo, cirurgia de bypass), é claramente recomendado tratar também a IM secundária (recomendação Classe I). Na maioria dos casos, contudo, o risco de cirurgia para a IM secundária é frequentemente elevado, tendo em conta as comorbilidades e a relação risco-benefício da cirurgia isolada é fraca. Este procedimento isolado só deve, portanto, ser considerado em pacientes sintomáticos com um risco cirúrgico muito baixo (recomendação classe IIb). Os procedimentos baseados em cateteres são uma opção de tratamento importante para a não insignificante proporção de pacientes que permanecem sintomáticos e com elevado risco de cirurgia, apesar da terapia ideal para a insuficiência cardíaca. A reconstrução baseada na vela é o procedimento de cateter mais avançado e comummente utilizado: Um sistema de cateter é inserido no átrio direito através da veia inguinal e no átrio esquerdo através da punção do septo atrial (abordagem transseptal). Finalmente, os folhetos da válvula mitral são agarrados com um sistema especial de agarramento e agrafados juntos implantando um ou mais clipes na área da fuga. No ensaio COAPT randomizado publicado em 2018, a terapia reduziu significativamente tanto a mortalidade por todas as causas como as admissões hospitalares por insuficiência cardíaca [3]. Já tratando oito pacientes, uma morte poderia ser evitada no período de seguimento de três anos. Contudo, o estudo tinha uma série de critérios muito rigorosos de inclusão e exclusão, e outro estudo publicado aproximadamente ao mesmo tempo (MITRA-FR) com critérios parcialmente diferentes não podia mostrar qualquer benefício prognóstico da terapia. Nas directrizes actuais, como resultado dos estudos, foi feita pela primeira vez uma recomendação de classe IIa para a reconstrução da válvula mitral com base na folhagem, mas esta recomendação estava ligada à presença do que agora é frequentemente referido como “critérios COAPT”. Entre outras coisas, a área de abertura efectiva de regurgitação (EROA) do IM deve ser de pelo menos 0,3 cm², o LV não deve estar demasiado dilatado (LVESD <70 mm) e a insuficiência cardíaca esquerda não deve estar demasiado avançada (LV-EF <20%). Outros importantes “critérios COAPT” são a ausência de hipertensão pulmonar grave, insuficiência cardíaca direita, ou DPOC grave. O resultado é também significativamente melhor em condições do mundo real quando estes critérios estão presentes [4].

Para além das diferenças na selecção de doentes, a qualidade insuficiente dos procedimentos também pode ter contribuído para o resultado negativo do ensaio MITRA-FR. De facto, estudos recentes mostraram que a reconstrução da válvula mitral à vela pode alcançar benefícios sintomáticos significativos mesmo quando os critérios do COAPT não são cumpridos [5,6]. Os desenvolvimentos técnicos dos dispositivos e a crescente experiência dos cirurgiões contribuíram presumivelmente para uma melhoria relevante da qualidade do procedimento tendo em vista os novos dados, de modo a que os pacientes menos adequados possam também ser melhor tratados. Actualmente, para os doentes que não cumprem os critérios do COAPT, as directrizes recomendam a reconstrução baseada em velas de Classe IIb ou outros procedimentos de intervenção de cateteres apropriados.

Na Europa, estão actualmente aprovados dois sistemas para a reconstrução da válvula mitral com base em folhas (MitraClip da Abbott e PASCAL da Edwards Lifesciences). Uma análise provisória do ensaio aleatório CLASP-IID/IIF actualmente em curso não pôde mostrar uma vantagem clara de nenhum dos sistemas em termos de segurança e eficácia [7]. Uma recente análise do mundo real de propensão [8] chegou à mesma conclusão. Em ambos os estudos, o dispositivo PASCAL teve um desempenho ligeiramente melhor em termos de redução da IM, com uma melhoria clínica que tende a ser ligeiramente melhor depois do MitraClip. Os estudos actualmente em curso mostrarão se estas diferenças são reprodutíveis e clinicamente relevantes. O tratamento bem sucedido de um IM de alta qualidade com o sistema MitraClip é exemplificado na Figura 1 .

A anuloplastia baseada em cateter, na qual uma banda é fixada ao anel da válvula com parafusos de ancoragem especiais e o anel é finalmente apertado puxando a banda, e a substituição da válvula baseada em cateter são outros procedimentos promissores para o tratamento do MI [9,10]. A anuloplastia é particularmente adequada quando o principal mecanismo de fugas é a dilatação anular. O sistema Cardioband (Edwards Lifesciences) tem sido aprovado na Europa desde 2015.

A substituição da válvula mitral baseada em cateter é uma opção de tratamento para pacientes com anatomia valvar complexa e má aptidão para a reconstrução baseada em cúspide. A maioria dos sistemas ainda se encontra em ensaios clínicos. No entanto, desde 2020, o primeiro sistema de implante de válvula mitral baseado em cateter, o dispositivo Tendyne (Abbott), foi aprovado na Europa. Com este sistema, uma prótese auto-expansível de bio-válvula é inserida transpicamente, desdobrada no anel da válvula mitral e fixada no ápice usando um cabo especial. Numa análise inicial, a segurança do procedimento e o sucesso do procedimento agudo foram muito elevados: 97 de 100 implantações foram bem sucedidas e não houve mortes periprocedurais [9]. No entanto, a mortalidade foi muito elevada – especialmente nos primeiros três meses após a intervenção – o que fala a favor de uma selecção de doentes subaproveitada. Os estudos actualmente em curso fornecerão dados importantes sobre a selecção adequada de pacientes. A experiência inicial com sistemas que permitem a substituição da válvula mitral transfemoral continua a ser promissora. Poderá ser possível reduzir a mortalidade pós-procedimento através de uma abordagem tão menos invasiva.

Terapia da insuficiência valvar tricúspide

A regurgitação tricúspide (TI) é relativamente comum, especialmente nos idosos, mas globalmente subdiagnosticada apesar da sua relevância clínica e prognóstica. Num estudo recente dos EUA, uma em cada 25 pessoas com mais de 75 anos de idade tinha pelo menos uma TI moderada [11]. Analogamente ao IM, é feita uma distinção entre TI primária e secundária, sendo a génese secundária claramente mais frequente (90% dos casos) [11]. As principais causas são tensão ou dilatação crónica do coração direito como resultado de doença vascular esquerda ou pulmonar e aumento do átrio direito como resultado de fibrilação atrial crónica. A mortalidade por 1 ano da TI secundária é de até 30% [11]. Um grande problema é que a doença frequentemente só se torna sintomática em fases muito avançadas, sendo por isso muitas vezes diagnosticada tardiamente. A fim de ter em conta este problema e, no entanto, tornar visíveis os efeitos das intervenções terapêuticas, a escala de graduação da TI foi recentemente alargada para incluir os graus “maciço” (EROA 60-79 mm²) e “torrencial” (EROA ≥80 mm²) [12].

A cirurgia isolada só é recomendada para a TI em fases muito precoces da doença, uma vez que o risco de tal intervenção é muito elevado: por exemplo, a mortalidade hospitalar num estudo recente foi de 10% e foi particularmente elevada na TI secundária em 14% [13]. De acordo com as directrizes actuais, a cirurgia para TI primária só deve ser realizada se não houver disfunção grave do VD (recomendação classe I) e para TI secundária também não deve haver disfunção grave do VE nem hipertensão pulmonar grave (recomendação classe IIa) [2]. Se a cirurgia cardíaca for realizada por outras razões, as TI de alto grau devem ser sempre tratadas também (recomendação classe I), e no caso de TI primária moderada e TI secundária ligeira com dilatação anular pronunciada, o tratamento também deve ser considerado (recomendação classe IIa) [2]. No entanto, no ensaio aleatório CTCR-MVS publicado em 2021, o co-tratamento da TI moderada ou ligeira durante a cirurgia da válvula mitral não melhorou o prognóstico ou o resultado clínico [14].

Por analogia com a válvula mitral, a TI secundária é frequentemente reversível se a causa for tratada. Antes de planear uma intervenção/cirurgia, o tratamento óptimo das doenças causadoras deve, portanto, ser sempre efectuado. Estes incluem em particular insuficiência cardíaca esquerda, doença da válvula cardíaca esquerda, hipertensão pulmonar e fibrilação atrial. De acordo com as directrizes actuais, os procedimentos terapêuticos intervencionistas devem ser considerados se a TI de alto grau e sintomática persistir (recomendação classe IIb) [2]. Em princípio, estão disponíveis os mesmos procedimentos baseados em cateteres para o tratamento de TI e para o tratamento de MI [15]. Estudos iniciais mostraram resultados muito promissores para a reconstrução baseada em folhagem, anuloplastia baseada em cateteres e substituição de válvulas transfemorais [15]. Os valores mais empíricos estão também disponíveis para a válvula tricúspide para a reconstrução baseada na folhagem. Actualmente, os dispositivos TriClip e PASCAL para reconstrução à vela e o sistema Cardioband para anuloplastia à base de cateteres são aprovados na Europa.

No estudo TRILUMINATE, 85 pacientes foram tratados com o sistema TriClip. A implantação foi bem sucedida em todos os casos e, após 2 anos de acompanhamento, foi alcançada uma redução sustentada da insuficiência (85% menos grave do que antes do tratamento) e uma melhoria dos sintomas (fase I/II da NYHA em 81%) [16]. Além disso, a taxa de internamentos hospitalares por insuficiência cardíaca nos dois anos após a intervenção foi apenas cerca de metade do que era antes. Através de um maior desenvolvimento técnico do sistema, que está agora na sua quarta geração (TriClip G4), a eficácia do tratamento foi ainda mais aumentada nos últimos anos. Os pacientes com grandes defeitos de coaptação, em particular, podem agora ser tratados muito melhor: Enquanto as gerações anteriores (TriClip NTR e XTR) geralmente não conseguiram fornecer um tratamento eficaz para as lacunas de coaptação superiores a 7,2 mm e 8,4 mm, num estudo recente, a última geração foi capaz de alcançar um procedimento bem sucedido com uma melhoria sintomática significativa em 93% dos casos, mesmo com defeitos de mais de 10 mm. [17].

Em dois estudos de registo, TriCLASP e CLASP TR, o dispositivo PASCAL também demonstrou um elevado sucesso processual (implantação bem sucedida em mais de 90%), redução sustentada da insuficiência em quase 90% e melhoria clínica associada [18,19].

A implantação de cardioband foi também bem sucedida em todos os casos no estudo TRI-REPAIR publicado em 2019 e associado a uma redução sustentada da fuga (no máximo moderada regurgitação residual em ¾ dos pacientes após dois anos) [15]. A Figura 2 mostra o tratamento bem sucedido da TI de alta qualidade com o sistema Cardioband.

Os sistemas de substituição de válvulas baseados em cateteres estão agora também disponíveis para o tratamento de TI. O sistema EVOQUE permite o implante transfemoral de uma bioprótese e foi aplicado com sucesso em 98% dos 56 pacientes incluídos num pequeno estudo (TRISCEND). Após 30 dias, todos os pacientes com implante bem sucedido mostraram uma insuficiência residual ligeira e uma melhoria clínico-funcional significativa [20].

É de salientar que todos os procedimentos acima referidos (reconstrução com base na folhagem, anuloplastia e substituição de válvulas) podem alcançar não só uma melhoria sintomática acentuada, mas também uma remodelação relevante do VD invertido (redução do diâmetro basal do ventrículo direito diastólico final em 10%) [21–23]. Ainda não existem dados de ensaios aleatórios que comparem os métodos de intervenção com a terapia medicamentosa. No entanto, tais estudos já foram iniciados e um estudo de propensão já poderia fornecer as primeiras provas de um benefício de sobrevivência após uma intervenção valvar tricúspide com cateter em comparação com a terapia medicamentosa (mortalidade de 1 ano 23% vs. 36%) [24].

Mensagens Take-Home

• As insuficiências das válvulas AV são relativamente comuns, prognosticamente relevantes e globalmente subtratadas.
• No que respeita ao mecanismo de desenvolvimento, é feita uma distinção entre as insuficiências primárias, nas quais um defeito estrutural da válvula é o factor decisivo, e as insuficiências secundárias, nas quais ocorrem fugas apesar de uma válvula estruturalmente intacta devido a alterações geométricas do ventrículo e/ou do átrio.
• A terapia de primeira linha para regurgitação primária de válvulas AV é a reconstrução cirúrgica. As técnicas baseadas em cateteres são consideradas quando o risco é demasiado grande para a cirurgia convencional.
• No caso de insuficiências secundárias, o primeiro passo deve ser a identificação dos
  doença (especialmente insuficiência cardíaca, fibrilação atrial ou hipertensão pulmonar) podem ser tratadas de forma óptima. Se a fuga sintomática persistir, dependendo do risco cirúrgico e da presença de outras doenças cardíacas que necessitem de tratamento, aberto…
  são considerados procedimentos cirúrgicos e de tratamento baseados em cateteres.

Literatura:

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2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al.: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2021; 43: 561–632. doi:10.1093/EURHEARTJ/EHAB395
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5. Lindenfeld J, Abraham WT, Grayburn PA, et al.: Association of Effective Regurgitation Orifice Area to Left Ventricular End-Diastolic Volume Ratio With Transcatheter Mitral Valve Repair Outcomes: A Secondary Analysis of the COAPT Trial. JAMA Cardiol 2021; 6: 427–436. doi: 10.1001/JAMACARDIO.2020.7200
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12. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al.: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart diseaseDeveloped by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021. doi:10.1093/EURHEARTJ/EHAB395
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17. Lurz P, Lapp H, Schueler R, et al.: Real-world Outcomes for Tricuspid Edge-to-Edge Repair: Initial 30-Day Results from the TriClipTM bRIGHT Study. EuroPCR 2022. Im Internet: https://media.pcronline.com/diapos/EuroPCR2022/2639-20220519_0945_Room_Maillot_Lurz_Philipp_1111111_(5992)/Lurz_Philipp_20220519_0830_Room_Maillot.pdf
18. Hahn RT: Transcatheter tricuspid valve repair: CLASP TR study one-year results. EuroPCR 2022. Im Internet: https://media.pcronline.com/diapos/EuroPCR2022/2639-20220519_0915_Room_
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19. Baldus S: 30-day outcomes for transcatheter tricuspid repair: TriCLASP post- market study. EuroPCR 2022
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