En 2021 se publicó una actualización de la directriz S3 de la Sociedad Alemana de Neumología y Medicina Respiratoria (DGP) sobre la neumonía adquirida en la comunidad, en la que también participaron, entre otras, la Sociedad Suiza de Neumología (SGP) y la Sociedad Suiza de Enfermedades Infecciosas (SGInf) [1]. Los principales cambios de la actualización se presentaron en la DGIM. La innovación más importante: la duración de la terapia es cada vez más corta.
En el ámbito hospitalario, el diagnóstico de neumonía no supone básicamente ningún problema. Aquí podrá obtener radiografías y otras medidas de diagnóstico. Es más difícil en el sector ambulatorio. También en este caso, si se sospecha clínicamente de neumonía, debe realizarse una prueba de imagen torácica para confirmar el diagnóstico, si es posible (recomendación firme, evidencia C). Sin embargo, si esto no es factible (fin de semana, zona rural), existen alternativas como la ecografía del tórax. Sin embargo, tiene el inconveniente de que la profundidad de penetración es limitada, explicó el Prof. Dr. Santiago Ewig, Thoraxzentrum Ruhrgebiet, Clínicas de Neumología e Infectología, EVK Herne y Augusta-Kranken-Anstalt Bochum, y citó otros argumentos en contra de la imagen torácica: Cuanto más leve es la neumonía, menos informativo es el tórax. Por lo tanto, hay que contar con que, a pesar del diagnóstico por imagen, no siempre se logrará el diagnóstico.
Así pues, ¿con qué intensidad debe continuarse el diagnóstico? Por un lado, por supuesto, el ingreso en urgencias puede ser una opción, “pero eso vuelve a poner a nuestro paciente en otras manos”. La segunda opción es la administración de antibióticos si existe una sospecha razonable, incluso sin respaldo. “Pero la carga de la prueba no es menor al día siguiente. Así que lo que no pudo hacer el viernes o el sábado, debe compensarlo el lunes”, afirma el autor principal de la directriz. Las terapias a corto plazo no son excesivamente problemáticas en cuanto a los efectos adversos de los antibióticos.
Estratificación
La evaluación clínica se valida mediante los criterios de gravedad frecuencia respiratoria ≥30/min, tensión arterial <90/≤60 mmHg, alteraciones de conciencia de nueva aparición y -nueva- saturación de oxígeno ≤92%. La edad del paciente, por otra parte, no desempeña ningún papel, “porque aunque es un factor de riesgo, no debe ser un criterio para decidir por qué hospitalizamos a alguien o no”. También son importantes: la comorbilidad inestable y la encamación crónica como factores de riesgo individuales.
Si no se dan estos criterios, se puede asumir una neumonía leve y tratarla sin riesgos de forma ambulatoria (siempre que no haya contraindicaciones sociales). Si el criterio es ≥1, suele seguir la hospitalización y se requiere una evaluación adicional.
En el hospital, en cambio, hay que tener en cuenta otros factores: ¿Necesita el paciente ser monitorizado o estar en cuidados intensivos? Aquí hay tres constelaciones: si el paciente llega ya ventilado o en estado de shock, es por supuesto una urgencia. Si en un paciente se cumplen uno o dos de los denominados criterios menores (incluidos los criterios CRB65, temperatura corporal <36°C, plaquetas <100.000 células/mm3, insuficiencia renal aguda), ya se considera que se trata de una neumonía moderadamente grave, con un mayor riesgo de letalidad, hospitalización y vigilancia intensiva hasta que se consiga la estabilidad clínica. Si todos los criterios son negativos, sigue siendo importante buscar comorbilidades inestables -especialmente cardíacas- y un valor de lactato >2 mmol/l. Si uno de los dos factores es positivo en este grupo, ya estamos ante un aumento de la letalidad y la necesidad de intensificar la vigilancia. Pero si todo eso es negativo, “entonces podemos sentarnos y hacer lo que hacemos la mayoría de las veces: administrar un antibiótico y hacer rondas al día siguiente”.
Diagnóstico microbiológico
Sin cambios y aún fuertemente recomendado (Evidencia B) es el diagnóstico de patógeno con
- al menos 2 pares de hemocultivos,
- una prueba de antígenos en orina para la legionela y
- Esputo adecuado para ser procesado para tinción de Gram y cultivo en un plazo de cuatro horas.
Una nueva adición a la directriz es la prueba de antígeno en orina para neumococos (recomendación moderada, evidencia C). La prueba debe utilizarse para detectar la neumonía neumocócica y (si es positiva) para enfocar la terapia si es necesario. “Es una de las pocas detecciones de patógenos en las que podemos basar una terapia muy estrecha, la penicilina”, afirma el profesor Ewig.
Terapia antimicrobiana e interacciones
Las estatinas que se administran con frecuencia y los anticoagulantes que se administran aún con más frecuencia pasan todos por el sistema CYP3A4. Si se administra un macrólido o, por ejemplo, se bebe zumo de pomelo por la mañana, los sistemas CYP se inhiben y los sustratos se multiplican. Esto conduce a una intensificación del efecto. Por tanto, el consejo del Prof. Ewig es el siguiente: si se administra claritromicina como antibiótico macrólido recetado con mucha frecuencia, es mejor cambiar a la azitromicina, que no presenta estas interacciones.
En cuanto a la terapia, nada ha cambiado en la actualización de las directrices en comparación con la versión anterior, excepto que la azitromicina va antes que la claritromicina por las razones mencionadas. Además, los macrólidos como terapia conjunta para la neumonía moderada no se han probado en estudios prospectivos, sino sólo en retrospectivos. “Prospectivamente, existen datos negativos sobre un efecto de los macrólidos, pero desgraciadamente en los pacientes equivocados, es decir, los sanos. Por lo tanto, sigue siendo sólo una recomendación +/-“, explicó el neumólogo. Sin embargo, en la neumonía grave y especialmente con neumococos, los macrólidos son obligatorios durante los tres primeros días.
Duración de la terapia
Con cada nueva actualización de las directrices, la duración de la terapia recomendada es cada vez más corta. En la última versión, todavía eran 7 días los que debía administrarse la terapia antimicrobiana. Para la neumonía de leve a moderada, se añaden ahora 5 días. Sin embargo, según la restricción, el paciente debe estar clínicamente estable durante al menos dos días antes de finalizar la terapia (recomendación fuerte, evidencia A).
“Sólo en casos de neumonía grave no nos atrevíamos a hacerlo”, afirma el Prof. Ewig. La razón de ello es que S. aureus y Pseudomonas pueden ser sin duda problemas en cursos graves y en tales casos se tratan un poco más de todos modos. En la neumonía grave, la duración de la terapia debe ser, por tanto, de 7 días, también con al menos dos días de estabilización clínica (recomendación fuerte, evidencia A).
Fuente: 128. Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna (DGIM)
Literatura:
- Ewig S, Kolditz M, Pletz M, et al: Tratamiento de pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad – Actualización 2021. Neumología 2021; 75(09): 665-729; doi: 10.1055/a-1497-0693; registro AWMF nº 020-020.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2022; 4(2): 36
