El diagnóstico y el triaje de la neumonía son cualquier cosa menos triviales, especialmente en el contexto de la actual pandemia de covirus. Como base para decidir qué pacientes pueden ser atendidos en el ámbito ambulatorio, resulta útil incluir la puntuación CRB-65 y los criterios ATS además de la oxigenación. Mientras que la neumonía clásica puede tratarse con una terapia antibiótica dirigida, en la actualidad hay disponibles varias terapias con anticuerpos monoclonales para los pacientes de cóvida, aunque hay que tener en cuenta algunas cosas.
La incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad aumenta con cada década de vida. Los agentes patógenos son en su mayoría bacterias. El Streptococcus pneumoniae es el patógeno más común, seguido del Mycoplasma pneumoniae y los virus [1]. Según la tríada de la neumonía, los pacientes afectados son individuos inmunocompetentes. La neumonía se asocia a una mayor mortalidad en las personas mayores de 65 años [2]. “Diagnosticar una neumonía es difícil”, afirma el doctor Stephan Wieser, de la Clínica Pulmonar Bethanien de Zúrich [3]. “No existe un patrón oro, nada te sustituye como clínico”, continúa el neumólogo. Los criterios son un curso agudo (≤21 días) con tos, más ≥ 1 síntoma/hallazgo adicional (nuevo hallazgo en el examen clínico del tórax, fiebre >4 días, disnea/taquipnea) [3,5]. Los pacientes de edad avanzada, en particular, se presentan a menudo de forma oligosintomática. Además de los síntomas respiratorios como la tos con o sin esputo, la disnea y el dolor torácico relacionado con la respiración, son frecuentes los síntomas generales como la fiebre o la hipotermia, así como una sensación general de enfermedad. También son posibles síntomas similares a los de la gripe (por ejemplo, mialgias, artralgias, diarrea) o molestias neurológicas (por ejemplo, desorientación) [1]. Si se sospecha clínicamente de neumonía, se recomienda realizar un diagnóstico por imagen torácica para confirmar el diagnóstico [1]. La inflamación del tejido pulmonar puede objetivarse como un infiltrado desde el punto de vista radiológico. La radiografía de tórax también es informativa para el diagnóstico diferencial y la detección de complicaciones o enfermedades concomitantes, como la insuficiencia cardiaca [1,3].
¿Qué pacientes pueden ser tratados como pacientes ambulatorios y cuáles pertenecen al IPS?
El índice CRB-65 puede utilizarse junto con la saturación de oxígeno para el triaje. “La puntuación CRB-65 es clínicamente muy fácil de utilizar”, afirma el Dr. Wieser [3]. Se trata de una puntuación clínica que puede utilizarse para estimar la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad y la mortalidad a los 30 días (resumen 1) [3]. Además, la saturación de oxígeno es otro parámetro relevante. Los pacientes que tienen una puntuación de 0 en el CRB-65 o de 1 para los mayores de 65 años, tienen una oxigenación adecuada con SaO2 >92% y parecen clínicamente estables pueden tratarse normalmente como pacientes ambulatorios (tab. 1) [1]. Sin embargo, si se opta por el tratamiento ambulatorio, el paciente debe ser reevaluado al cabo de 48-72 h [1]. Con una puntuación CRB de 1-2, se recomienda el ingreso hospitalario. También debe considerarse la hospitalización si hay insuficiencia respiratoria aguda o sepsis, o si hay una comorbilidad descompensada, dice el Dr. Wieser. Una puntuación CRB de 3-4 puntos indica un riesgo de mortalidad significativo y está indicada una terapia intensiva [4]. La indicación de un ingreso en la unidad de cuidados intensivos también puede evaluarse en función de los criterios de la ATS. Si se requiere ventilación mecánica o hay shock séptico, o si se cumplen ≥3 de los criterios menores, debe realizarse un ingreso en la IPS (Fig. 1) [3,6].
Terapia antibiótica dirigida: ¿qué significa concretamente?
Uno de los objetivos del diagnóstico de la neumonía es iniciar una terapia antibiótica específica. La amoxicilina o la amoxicilina/ácido clavulánico funcionan muy bien contra los neumococos. Haemophilus produce ligeramente más betalactamasa. En el caso de factores de riesgo como residencias de ancianos, enfermedades crónicas o aspiraciones, los formadores de betalactamasas suelen estar presentes, por lo que se administra un tratamiento adicional con clavulanato, explica el Dr. Wieser. La doxiciclina, una tetraciclina, también es muy eficaz contra los neumococos, aunque no en la misma medida que la amoxicilina. La doxiciclina tiene una eficacia especialmente buena contra los patógenos atípicos. Lo mismo puede decirse de los macrólidos, que también siguen teniendo una eficacia muy buena contra los neumococos en Suiza. Por el contrario, las fluoroquinolonas respiratorias como la levofloxacina o la moxifloxacina sólo deben utilizarse como reserva en el ámbito ambulatorio. Estas consideraciones también se reflejan en las recomendaciones de las actuales directrices S3 sobre la terapia antibiótica empírica, según las cuales es importante a este respecto orientarse a la situación local de la resistencia y adoptar recomendaciones locales, ya que ésta puede variar un poco según la región, señala el Dr. Wieser. Sin embargo, las directrices de indicación de la DGP ofrecen una buena orientación (Tab. 2 ). En cuanto a la neumonía gripal, cabe destacar que el fármaco oseltamivir recibe una mayor prioridad en las directrices actuales en comparación con el pasado, afirmó el ponente.
Covid-19: “Hipoxia feliz” – ¡Mida la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria!
“Se puede hacer el mismo triaje para la neumonía covídica 19”, resume el ponente. Sin embargo, el valor de la saturación de oxígeno es aún mayor, porque existe el hallazgo clínico de la “hipoxia silenciosa”, que también se denomina “hipoxia feliz” [7]. “Los pacientes no notan su hipoxia en la misma medida, con disnea, como estábamos acostumbrados en el pasado”.
Existen varias hipótesis sobre por qué se produce esta “hipoxia feliz”, por ejemplo, que la elasticidad de los pulmones se mantiene inicialmente y el trabajo respiratorio no aumenta significativamente como consecuencia de ello. O que la vasorregulación de los pulmones está alterada por los microtrombos y la patología vascular, entre otras cosas, y que se produce una pérdida de la vasoconstricción pulmonar hipóxica, lo que da lugar a más perfusión que ventilación y, por tanto, el paciente no nota realmente la hipoxia. Otra hipótesis es que, debido a la hipoventilación, se produce una alcalosis respiratoria y, por tanto, se une más oxígeno al hemo y hay un periodo correspondientemente más largo de saturación aún conservada antes de que se produzca el agotamiento. Otra hipótesis es que el virus SARS-CoV-2 actúa directamente a nivel neural y afecta negativamente a los mecanorreceptores y quimiorreceptores en su aferencia y, por lo tanto, la percepción de la hipoxia y la mecánica respiratoria no es inmediatamente detectable por el paciente. La conclusión es que si se sospecha de Covid-19, es especialmente importante medir la frecuencia respiratoria así como la saturación de oxígeno.
Terapia con anticuerpos monoclonales contra Covid-19: se recomienda su uso precoz
En cuanto a las opciones de tratamiento para los pacientes covídicos, los estudios sobre el uso no indicado de esteroides inhalados son controvertidos. Sin embargo, con preparados de anticuerpos como Ronapreve® (casirivimab / Imdevimab), Xevudy® (sotrovimab) y Lagrevio® (molnupiravir), se dispone de varias opciones de tratamiento aprobadas que se han probado con éxito en ensayos clínicos. Los pacientes tratados con casirivimab/imdevimab 1200 mg (i.v., 1×) (n=736) mostraron una reducción del riesgo del 70,4% (IC 95%; 31,6-87,1; p=0,002) en el criterio de valoración de hospitalización o muerte a los 29 días (1% frente a 3,2%) en comparación con el grupo de control (n=748) [8]. Los pacientes tratados con sotrovimab 500 mg (i.v., 1×) mostraron una reducción del riesgo de alrededor del 85% (1% frente a 7,2%) en el mismo criterio de valoración [9]. Es importante que el tratamiento con estos anticuerpos monoclonales se administre en una fase temprana del curso de la enfermedad cevídica, lo que también es cierto para el molnupiravir, como demuestran los datos de fase III publicados en el New England Journal of Medicine [10].
En Suiza, los criterios para el uso de la terapia con anticuerpos se resumen en las “Recomendaciones para el uso de terapias con anticuerpos monoclonales de la Sociedad Suiza de Enfermedades Infecciosas y el Grupo de Cuidados Clínicos del Grupo de Trabajo Científico Nacional Suizo COVID-19”. Actualmente, el abanico de indicaciones se limita a los mayores de 12 años con síntomas covídeos leves que no requieran oxigenoterapia suplementaria, que no estén vacunados o cuya vacunación/refuerzo se haya administrado hace ≥ 4 meses (preferiblemente con serología negativa). Además, los pacientes pueden optar a esta opción de tratamiento si corren un alto riesgo de sufrir un curso grave, no están vacunados o no se han recuperado, o si los enfermos de cólera están inmunocomprometidos, o son mujeres embarazadas no vacunadas o personas mayores de 80 años [11].
Congreso: Foro de Educación Médica Continua
Literatura:
- Directriz S3 sobre el tratamiento de los pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad – Actualización 2021, www.awmf.org (última consulta: 26.01.2022)
- Ewig S, et al: Thorax 2009; 64: 1062-1106.
- Wieser S: Die ambulant erworbene Pneumonie, Dr med Stephan Wieser, FomF 25.01.2022
- Bauer TT, et al: J Intern Med 2006; 260(1): 93-101.
- Directrices ERS/ESCMID para el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio inferior en adultos. Clin Microbiol Infect 2011
- Chalmers JD, et al: Clin Infect Dis 2011; 53(6): 503-511.
- Machado-Curbelo C: MEDICC Rev 2020; 22(4): 85-86.
- Weinreich DM; Investigadores del ensayo: N Engl J Med 2021; 385(23): e81.
- Gupta A, et al. Investigadores de COMET-ICE: N Engl J Med 2021; 385(21): 1941-1950.
- Jayk Bernal A, et al: N Engl J Med. 2021 Dic 16: NEJMoa2116044.
- FOPH: Recomendaciones para el uso de las terapias con anticuerpos monoclonales sotrovimab y casirivimab/imdevimab de la Sociedad Suiza de Enfermedades Infecciosas (SSI) y el Grupo de Cuidados Clínicos (CCG) del Grupo de Trabajo Científico Nacional Suizo COVID-19, 6 enero 2022.
PRÁCTICA GP 2022; 17(2): 28-30
