La malacia lunar es una enfermedad del hueso carpiano en la que el os lunatum está total o parcialmente necrosado. Esta desintegración progresiva de los pequeños fuelles óseos del hueso lunar está causada por una falta de circulación sanguínea. Las posibles causas de estos trastornos circulatorios son, además de la predisposición correspondiente, las cargas de presión extremas (por ejemplo, de las máquinas de aire comprimido) o los accidentes. Si se sospecha una malacia lunar, está indicado el uso rápido de la imagen.
La articulación de la muñeca tiene una estructura compleja y está sometida a diario a una tensión mecánica considerable debido a los numerosos movimientos e influencias de fuerza. Juntos, pueden dar lugar a un trastorno circulatorio óseo. El Os lunatum, el hueso semilunar de la muñeca, suele estar afectado. Como resultado, puede desarrollarse una osteonecrosis aséptica, una malacia lunar. También conocida como enfermedad de Kienböck, la necrosis ósea es la más común de la extremidad superior [1,3,4]. La aparición bilateral es bastante rara.
Se cree que la causa es una patología vascular que provoca un infarto del hueso. Las variantes del cubital menor pueden predisponer a la malacia lunar con una correlación del 78%. La enfermedad tiene su pico de edad entre los 20 y los 40 años. Los hombres se ven afectados dos veces más que las mujeres. La sintomatología está en Visión general 1 . Resumen 2 muestra los diagnósticos diferenciales según los síntomas clínicos.
Si existe una sospecha clínica de malacia lunar y también una posible historia ocupacional (trabajador de la construcción, martillo neumático), debe realizarse un diagnóstico por imagen lo antes posible. La clasificación radiológica (según Lichtman) comprende 4 estadios, en los que también se basa la estadificación en el diagnóstico por resonancia magnética [2]. La forma temprana (grado I) con edema espongioso del hueso no puede detectarse radiográficamente y sólo puede visualizarse mediante resonancia magnética. A partir del estadio II, se producen cambios en la forma y el contorno del os lunatum.
La ventaja del diagnóstico transversal es también que los cambios perilunares con malposiciones de los huesos carpianos adyacentes pueden visualizarse mejor que las radiografías en 2 planos. En la etapa IIIb existe una alteración estructural del carpo con migración proximal del os capitatum y malposición rotacional del os naviculare hacia palmar. El estadio IV progresa hacia la osteoartritis en los trastornos articulares complejos, centrándose en el compartimento radiocarpiano de la muñeca. A menudo se detectan corpora libera y condromatosis.
Las consecuencias terapéuticas dependen del estadio de la enfermedad. La inmovilización y los AINE se utilizan en la fase inicial de la malacia lunar. El alivio también ayuda a prevenir la isquemia transitoria del hueso desde el músculo. Kienböck para diferenciar. Si el curso es frustrante, varios tratamientos quirúrgicos son posibles y ya están indicados a partir del estadio II.
Las radiografías no son capaces de detectar el edema de la esponjosa en las primeras fases de la malacia lunar. En el curso, sin embargo, las deformaciones y fragmentaciones pueden comprobarse radiográficamente. Las variaciones de longitud del cúbito pueden registrarse muy bien radiográficamente.
Los exámenes tomográficos computerizados pueden documentar muy bien los cambios óseos del carpo con exploraciones axiales primarias y reconstrucciones multiplanares posteriores, en particular detectando pequeños fragmentos o incluso la desintegración perilunar de los huesos.
La IRM es una herramienta valiosa, especialmente en la fase inicial de la malacia lunar, para detectar el edema del hueso esponjoso y la sinovitis asociada, incluidas las posibles lesiones de los ligamentos pequeños. Esto no es posible con ninguna otra técnica de imagen. También pueden detectarse distritos avitales esponjosos en el curso. El método es también el procedimiento estándar para el control de la terapia.
Estudios de caso
En el estudio del caso 1 , una ruso-alemana de 58 años con un historial de actividad física intensa muestra, además de cambios degenerativos considerables en todas las articulaciones de la mano, una sinterización incipiente del os lunatum sin fragmentación (Fig. 1), compatible con una malacia lunar.
El informe del caso 2 documenta una malacia lunar avanzada con diagnóstico por ordenador y resonancia magnética en un hombre atlético de 38 años tras una caída en bicicleta 10 meses antes. El dolor progresivo, la restricción del movimiento en la muñeca y la inflamación fueron el motivo del diagnóstico por imagen preoperatorio (Fig. 2A y B).
El caso 3 muestra a un hombre de 65 años con malacia lunar postraumática con deformación y edema considerable de la esponjosa (Fig. 3) con artritis de muñeca que incluye la destrucción del TFCC (complejo fibrocartilaginoso triangulado).
En el caso 4 , la artrosis inflamatoria activada de la muñeca de una paciente de 61 años procedente de la agricultura también muestra indicios de malacia lunar (Fig. 4A y B).
Mensajes para llevarse a casa
- La malacia lunar es una osteonecrosis aséptica, la más frecuente en el miembro superior.
- La principal edad de manifestación se sitúa entre los 20 y los 40 años, y los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres.
- El estrés mecánico a largo plazo predispone a la enfermedad de Kienböck (martillo neumático).
- La resonancia magnética puede detectar la enfermedad ósea en todas sus fases.
- La terapia es conservadora en la fase inicial, y se dispone de varias técnicas quirúrgicas en caso de progresión.
Literatura:
- Kristensen SS, Thomassen E, Christensen F: Variación cubital en la enfermedad de Kienböck. J Hand Surg 1986; 11(2): 258-260.
- Lichtman DM, Lesley NE, Simmons SP: La clasificación y el tratamiento de la enfermedad de Kienbock: el estado de la técnica y una mirada al futuro. J Hand Surg Eur 2010; 35: 549-554.
- Schöffl V: Enfermedad de Kienböck (malacia lunar), www.springermedizin.de/emedpedia (última consulta: 22.01.2022)
- Stoller DW: Imágenes por resonancia magnética en ortopedia y medicina deportiva.3ª edición. Volumen dos. 2007: Lippincott Williams&Wilkins, Baltimore: 1779-1789.
PRÁCTICA GP 2022; 17(2): 34-35
