En la diabetes de tipo 2 recién diagnosticada, el riesgo de complicaciones diabéticas y de muerte puede retrasarse muchos años mediante el mejor control glucémico posible. El hecho de que los niveles de glucosa en sangre en el curso temprano de la enfermedad tengan una influencia mucho mayor en el pronóstico futuro de lo que se suponía anteriormente queda demostrado por un análisis secundario publicado recientemente. Además, las directrices de tratamiento actuales indican que los pacientes pueden beneficiarse a menudo del uso precoz de inhibidores de SGLT-2 y agonistas de los receptores de GLP-1.
Una buena HbA1c es importante para evitar complicaciones micro y macrovasculares. Un estudio dirigido por el Prof. Dr. Marcus Lind, de Gotemburgo, y el Prof. Dr. Rury Holman, de Oxford, basado en datos del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), investigó la importancia de los niveles de glucosa en sangre desde el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 para el riesgo de infarto de miocardio y muerte 10-20 años después [1–3].
El control temprano de la glucemia es relevante para el pronóstico a largo plazo
De los resultados de los análisis de datos se desprende claramente que el control glucémico en las primeras fases de la enfermedad tiene un impacto significativo en el pronóstico futuro. Por ejemplo, los investigadores demostraron que dirigirse según las directrices de tratamiento (HbA1c ≤6,9% y ≤52 mmol/mol, respectivamente) desde el momento del diagnóstico se asociaba con un riesgo de muerte aproximadamente un 20% menor 10-15 años después, en comparación con niveles de glucemia más elevados (HbA1c ≤7,9% y ≤63 mmol/mol, respectivamente) [1–2]. “Estos últimos resultados son la prueba de que un control glucémico precoz adecuado en la diabetes tipo 2 es fundamental para optimizar la atención diabética. Hasta ahora, no habíamos realizado este tipo de análisis ni comprendido lo importante que es el control glucémico precoz para el pronóstico. También significan que hay que centrarse más en detectar la diabetes tipo 2 lo antes posible para evitar que las personas vivan con niveles altos de glucosa en sangre no detectados durante varios años”, afirma la profesora Lind [1]. Y el profesor Holman, de la Universidad de Oxford, afirmó: “Estos nuevos resultados proporcionan una explicación mecanicista del ‘efecto legado’ de la glucemia, identificado por primera vez en el UKPDS, por el que se demostró que el establecimiento de un buen control glucémico en los diabéticos de tipo 2 recién diagnosticados reduce el riesgo de complicaciones diabéticas y de muerte hasta 30 años después. El descubrimiento del “efecto legado” ha dado lugar a directrices de tratamiento en todo el mundo que recomiendan lograr un buen control glucémico lo antes posible” [1].
Aprovechar los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas de GLP-1
La Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED) recomienda actualmente las siguientes sustancias para el tratamiento farmacológico [5]: Metformina, inhibidores DPP-4, inhibidores SGLT-2 y agonistas del receptor GLP-1 (AR). En la actualidad, las sulfonilureas sólo se utilizan en raras ocasiones. En la actualidad, los inhibidores de la DPP-4 siguen siendo los más utilizados en Suiza después de la metformina. Aunque puede reducir la HbA1c, los grandes estudios de criterios de valoración (CVOT) no mostraron ningún efecto en la reducción de los principales acontecimientos adversos cardiacos (MACE). Por el contrario, tanto los GLP-1-RA como los inhibidores de SGLT-2 han mostrado beneficios adicionales en este sentido. Esto es muy relevante porque alrededor del 25% de todos los pacientes con diabetes tipo 2 padecen enfermedades cardiovasculares o una función renal deteriorada (eGFR <60 ml/min). En los grandes estudios de criterios de valoración cardiovasculares sobre ambos grupos de sustancias (inhibidores de SGLT-2: EMPA-REG-Outcome, CANVAS, DECLARE; agonistas de los receptores de GLP-1: LEADER, EXSCEL, HARMONY, REWIND, SUSTAIN-6, PIONEER), los MACE de 3 puntos se redujeron entre un 10-26% de forma altamente significativa [6]. Además, los estudios CREDENCE y DAPA-CKD mostraron una mejora en los criterios de valoración renales para canagliflozina y dapagliflozina, y el estudio DAPA-HF demostró prospectivamente que los inhibidores de SGLT-2 tienen potencial para reducir las tasas de hospitalización en pacientes con insuficiencia cardiaca. Para la subpoblación de diabéticos de tipo 2 de edad avanzada con obesidad y resistencia a la insulina, los análogos del GLP-1, que sólo deben administrarse una vez a la semana, suelen ser muy eficaces y sin riesgo de hipoglucemia, pero deben interrumpirse si se produce una pérdida de peso no deseada [6]. La ausencia de riesgo de hipoglucemia de los inhibidores SGLT-2 y GLP-1-RA también es favorable en lo que respecta a la combinabilidad con insulina. No hay que olvidar que aproximadamente una cuarta parte de todos los diabéticos de tipo 2 padecen una deficiencia de insulina. Y con respecto a los factores del estilo de vida, todos los diabéticos de tipo 2 deben ser conscientes de los beneficios para la salud de una dieta equilibrada y del ejercicio regular (al menos 150 minutos a la semana) en el sentido de una gestión multimodal de la diabetes.
Literatura:
- “Los niveles tempranos de azúcar en sangre en la diabetes tipo 2 son cruciales para el pronóstico futuro”, Universidad de Gotemburgo, Facultad de Medicina, Academia Sahlgrenska, 8.7.2021
- Lind M, et al.: Efectos a largo plazo de un control glucémico más temprano. Los valores históricos de HbA1c podrían explicar el efecto legado de la diabetes tipo 2: UKPDS 88. Diabetes Care 2021; 44(10): 2231-2237.
- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853.
- Lehmann R: El tratamiento de la diabetes tipo 2: avances, retos y posibilidades. Prof. Roger Lehmann, Actualización FomF, 18.11.2021
- Recomendaciones SGED Diabetología, www.sgedssed.ch/diabetologie/sged-empfehlungen-diabetologie (último acceso 15.12.2021)
- Informe sanitario alemán: Diabetes 2021: Balance, Sociedad Alemana de Diabetes (DDG) y diabetesDE (ed.), www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (última consulta: 15.12.2021)
- Nathan DM, et al: Traducir el ensayo A1c en valores medios estimados de glucosa. Diabetes Care 2008; 31: 1473-1478.
- Starship NZ, https://starship.org.nz/long-term-goals-for-diabetes-management (última consulta: 15.12.2021)
- Kim KJ, et al: El tiempo para alcanzar el objetivo de hemoglobina glucosilada se asocia con un control glucémico duradero a largo plazo y con el riesgo de complicaciones diabéticas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 recién diagnosticada: un estudio observacional de 6 años. Diabetes Metab J 2021; 45(3): 368-378.
PRÁCTICA GP 2022; 17(1): 20-22
