Tanto en la psoriasis como en la dermatitis atópica y la urticaria, el objetivo principal del tratamiento es lograr el control o alivio de los síntomas. La terapia se adapta a las etapas. Al tratarse de dermatosis remitentes-recurrentes, es importante reconocer las exacerbaciones a tiempo y tratarlas adecuadamente. Por lo tanto, la correcta asignación de las manifestaciones clínicas es de crucial importancia.
Piel roja escamosa e inflamatoria – ¿es psoriasis o no? “La psoriasis es una enfermedad muy heterogénea con diferentes formas de manifestación”, explica el Dr. med. E. Paul Scheidegger, Allergie & Haut AG, especialista en dermatología y venereología, especialmente alergología e inmunología clínica, Brugg [1]. El 80-90% de los psoriásicos están afectados por la psoriasis en placas. Los síntomas típicos son placas escamosas focales con una superficie rugosa. Los lugares de predilección son la rodilla, el codo, el sacro o el cuero cabelludo. La infestación de uñas y articulaciones es frecuente (resumen 1) . Otras formas incluyen la psoriasis guttata (<10%), la psoriasis inversa (<5%), la psoriasis pustulosa (<5%) y la psoriasis eritrodérmica (<2%). La psoriasis inversa se confunde a menudo con el intertrigo por Candida. En el subtipo de psoriasis pustulosa se forman pequeñas pústulas en la piel llenas de pus estéril, un rasgo diferenciador de la pioderma bacteriana. Lo más frecuente es que se vean afectadas las palmas de las manos y los arcos de los pies.
Psoriasis: cuidados básicos y cuándo es necesaria una terapia sistémica
En todas las fases de la psoriasis es importante una atención básica adecuada, subraya el Dr. Scheidegger. En este caso, lo central es una terapia queratolítica para la descamación (por ejemplo, Excipial® Kerasal pomada, Excipial® U Lipolotio 4% Urea, Lotio Decapans (Scalp)®) [2]. La siguiente fase del régimen de tratamiento son los preparados de vitamina D (calcipotriol) y los corticosteroides tópicos de clase III, por ejemplo, la pomada Daivobet® o la espuma Enstilar® [2]. La terapia con luz UVB también puede aliviar los síntomas de la psoriasis, pero es relativamente costosa, ya que son necesarias varias irradiaciones a la semana. En los casos de síntomas de moderados a graves, es importante iniciar una terapia sistémica en una fase temprana, subraya el ponente. Los agentes sistémicos clásicos para el tratamiento de pacientes con psoriasis incluyen el metotrexato, la ciclosporina, la acitretina y los ésteres de ácido fumárico.
Para minimizar el riesgo de efectos secundarios, deben seguirse las recomendaciones relativas a los regímenes de dosificación y los exámenes de seguimiento de diagnóstico de laboratorio [2]. El uso del inhibidor oral de la fosfodiesterasa (PDE)-4 apremilast está especialmente indicado cuando hay entesitis. “Los corticoides deben evitarse más bien, sólo en caso de urgencia, 50-100 mg durante unos días”, dice el Dr. Scheidegger [1]. Si >30% de la superficie corporal está afectada por la psoriasis o existe afectación articular y el metotrexato ha resultado ser insuficientemente eficaz o tolerado, recomienda un cambio rápido a los biológicos. Estas terapéuticas modernas son auténticos “cambiadores de juego”. Los biológicos utilizados en la terapia actual de la psoriasis incluyen antagonistas del TNFα, la IL-17, la IL-12/23 o la IL-23. Una terapia con la nueva generación de anticuerpos monoclonales también podría continuarse durante la pandemia de corona, dijo el ponente.
Dermatitis atópica: alteración de la barrera e inflamación mediada por Th2
Según los conocimientos actuales, la dermatitis atópica es una dermatosis inflamatoria crónica inmunomediada. La inflamación mediada por Th2 y un defecto de la barrera epidérmica se encuentran entre los factores patogénicos más importantes. Las características de la dermatitis atópica son lesiones simétricas, rojas, ásperas, pruriginosas y estacionarias con predilección por las zonas alrededor de las flexuras. Hasta en un 75% de los casos, existen antecedentes familiares positivos. La terapia es escalonada, por lo que el tratamiento a intervalos tiene un significado importante (resumen 2). Para el tratamiento agudo tópico pueden utilizarse corticosteroides (por ejemplo, Fucicort® crema al 2%) o inhibidores de la calcineurina [2]. “En la cara, siempre utilizamos los inhbitores de calcineurina porque la piel es mucho más fina allí”, dice el Dr. Scheidegger. El tacrolimus (Protopic 0,03%®) o el pimecrolimus (Elidel®) tienen una buena eficacia, el mito de los efectos secundarios a largo plazo nunca se ha demostrado, afirmó el ponente [1,2]. Una ligera sensación de quemazón al principio del tratamiento es una reacción local inofensiva. Con respecto a la fototerapia (UVB), al igual que con la psoriasis, el elevado gasto es un obstáculo. Para la dermatitis atópica moderada o grave, la terapia de elección es un tratamiento sistémico. Si se utiliza ciclosporina, deben controlarse regularmente la tensión arterial y los niveles de creatinina. El metotrexato y la azitretina sólo tienen una importancia secundaria en la actualidad. Si el tratamiento con ciclosporina no conduce a la mejoría deseada en un periodo de tiempo razonable, a menudo se pasa directamente a la terapia con el anticuerpo monoclonal Dupilumab (Dupixent®), afirmó el ponente [1,2]. El tratamiento con Dupixent® es eficaz en el 60-70% de los casos, por lo que hoy en día suele ser innecesaria la hospitalización de los pacientes con neurodermatitis grave.
Urticaria – ¿Forma espontánea o inducida?
Lo característico de la urticaria son las ronchas o ampollas rojas que pican en la piel. Es una enfermedad común con una prevalencia a lo largo de la vida de alrededor del 20% [3]. Un patomecanismo mediado por mastocitos es mucho más común que uno mediado por bradicinina. Si los síntomas persisten durante más de 6 semanas, se trata de una urticaria crónica, en la que se distingue entre una forma inducible y otra espontánea. La más común, con diferencia, es la urticaria postinfecciosa crónica recurrente. Sin embargo, las formas idiopáticas también son muy frecuentes [6]. Si se plantean diagnósticos autoinmunes, el Dr. Scheidegger recomienda la determinación de TSH y anticuerpos antinucleares (ANA) [7].
Dado que la urticaria suele estar inducida por fármacos, las siguientes sustancias activas deben suspenderse o sustituirse por fármacos de otro grupo de sustancias activas si es posible: AINE, aspirina, gliptinas, inhibidores de la ECA, sartanes [1]. Aparte de ciertas sustancias, la urticaria inducible también puede desencadenarse por estímulos físicos (por ejemplo, frío, calor, presión, luz, irritación mecánica, vibración, actividad deportiva). El tratamiento de primera línea para la urticaria crónica son los antihistamínicos H1 no sedantes de segunda generación; si no resulta eficaz, la terapia biológica (omalizumab) puede proporcionar alivio [1,5] (recuadro ). “En muy raras ocasiones, la urticaria aguda puede ser un síntoma parcial de una situación alérgica potencialmente mortal. Esto ocurre en menos del 1% de los afectados por urticaria aguda”, afirmó el ponente. En estos casos, el exantema aparece poco tiempo después del contacto con el alérgeno, por ejemplo tras el consumo de ciertos alimentos o la picadura de un insecto, y va acompañado de dificultad para respirar, disnea y mareos como síntomas típicos de una fuerte bajada de tensión. El angioedema sin urticaria es una “bandera roja” que requiere más aclaraciones.
Congreso: Jornadas de formación FomF GP St. Gallen
Literatura:
- Scheidegger EP: Dermatología 2021. Los tres grandes de la dermatología: neurodermatitis, urticaria y psoriasis. FomF, Jornadas de formación para médicos de familia, 11.03.2021.
- Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch, (último acceso 10.05.2021)
- Zuberbier T, et al: Directriz EAACI/GA²LEN/EDF/WAO para la definición, clasificación, diagnóstico y tratamiento de la urticaria. Alergia 2018; 73(7): 1393-1414.
- Maurer M: Urticaria, angioedema, en: Allergo Update 2014, Handbuch Allergologie 2014. http://marcus-maurer.com (última consulta: 10.05.2021).
- Maurer M, et al.: Urticaria crónica – ¿Qué aporta la nueva directriz? JDDG 2018; 16(5): 585-595.
- Maurer M, et al: Patogénesis de la urticaria crónica espontánea. Revista médica Dermatología 2018; 2: 20-22.
- (Alergia 2017) Kolkhir P, et al: Comorbilidad de la urticaria crónica espontánea y las enfermedades tiroideas autoinmunes: Una revisión sistemática. Allergy 2017; 72(10): 1440-1460. doi: 10.1111/all.13182. Epub 2017
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(6): 30-31 (publicado el 8.6.21, antes de impresión).
