En la actualidad, la gemcitabina más Nab-paclitaxel y FOLFIRINOX se consideran terapias estándar de primera línea para el cáncer de páncreas avanzado. Hasta el momento, no existe una comparación directa de estas opciones. Un análisis del registro alemán de tumores lo demuestra: El pronóstico sigue siendo malo independientemente del tratamiento elegido, pero en el grupo de alto riesgo, la elección del tratamiento parece tener un impacto significativo en la supervivencia.
Con una tasa de supervivencia a 5 años de sólo el 8%, el cáncer de páncreas inoperable o metastásico es una enfermedad peligrosa para la que no existe hasta la fecha ninguna opción de tratamiento satisfactoria. Debido a los síntomas iniciales, a menudo inespecíficos y discretos, así como a la rápida progresión, alrededor del 80% de todos los tumores recién diagnosticados están ya tan avanzados que la resección no es una opción. En estos casos, la terapia sistémica con gemcitabina solía considerarse el tratamiento estándar. Ahora se ha demostrado que la administración adicional de nab-paclitaxel -es decir, la formulación de paclitaxel a base de albúmina- aumenta significativamente la tasa de remisión y prolonga la supervivencia una media de casi dos meses en comparación con la monoterapia [1]. Alternativamente, el FOLFIRINOX, una combinación de fluorouracilo, ácido folínico, irinotecán y oxaliplatino, se utiliza para el tratamiento de primera línea del cáncer de páncreas inoperable. En estudios anteriores, esta terapia condujo a un aumento de la tasa de remisión y a la prolongación de la supervivencia libre de progresión en una media de 3,1 meses en comparación con la gemcitabina sola en pacientes con buena salud general. Sin embargo, la tasa de efectos secundarios graves con FOLFIRINOX fue significativamente mayor en los estudios [1]. Además del FOLFIRINOX y la gemcitabina/nab-paclitaxel, el erlotinib es actualmente la única sustancia combinada aprobada para la terapia de primera línea [1].
La agonía de la elección
En el contexto de dos opciones de tratamiento con perfiles de toxicidad diferentes y sólo una desviación menor en la supervivencia global, la elección de la terapia es un reto. La cuestión de la transferibilidad de los datos recogidos en los estudios a la población real de pacientes también desempeña un papel en este sentido. Porque, como sabemos, ésta suele ser mayor y estar más enferma que la población de estudio. Por lo tanto, se necesitan datos ajenos a los ensayos clínicos para evaluar los fármacos disponibles. Gracias a los datos de registro recogidos en una zona extensa y durante un periodo de tiempo más largo, se puede evaluar de forma más diferenciada la eficacia de los tratamientos y mejorar así la calidad de la atención en la vida cotidiana. Esto es especialmente necesario cuando -como en el caso del cáncer de páncreas avanzado- no existen estudios que comparen directamente los enfoques terapéuticos.
Mediante el análisis de los datos del registro alemán de tumores de cáncer de páncreas (TPK), en 2020 podría desarrollarse una puntuación pronóstica para pacientes con cáncer de páncreas metastásico y comparar las dos estrategias de tratamiento de primera línea establecidas [2,3]. En total, la evaluación incluyó a más de 1.730 pacientes. 443 de ellos recibieron gemcitabina/nab-paclitaxel y 255 FOLFIRINOX. En los grupos de pronóstico identificado, los investigadores compararon la eficacia de las dos terapias de primera línea. Los factores de riesgo fueron un estado ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group ) ≥ 2, una elevación de la bilirrubina superior a 1,5 veces el valor normal, un recuento bajo de plaquetas, un recuento alto de leucocitos, una relación neutrófilos-linfocitos ≥4 y un índice de comorbilidad de Charlson ≥3. El aumento del número de factores de riesgo existentes se asoció a una menor supervivencia global (tabla 1 ) [3].
Cuanto peor es el pronóstico, más importante es la elección de la terapia
Aunque la elección de la terapia en situaciones pronósticamente más favorables no se reflejó en la supervivencia global, las pacientes con al menos tres factores de riesgo se beneficiaron significativamente de la terapia con FOLFIRINOX. En este grupo de alto riesgo, la supervivencia media con el tratamiento con gemcitabina/nab-paclitaxel fue de 4,3 meses y con la terapia FOLFIRINOX de 10,7 meses [3].
Aunque no deben despreciarse el perfil de efectos secundarios y los factores individuales, el tratamiento con FOLFIRINOX parece ser beneficioso en las situaciones de pronóstico más desfavorable. La adopción más generalizada de una puntuación de riesgo para la selección del tratamiento y la validación de estos resultados en análisis posteriores podrían simplificar el tratamiento del cáncer de páncreas inoperable en el futuro.
Literatura:
- Oettle H, et al: Cáncer de páncreas – Onkopedia. Octubre de 2018. www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/pankreaskarzinom/@@guideline/html/index.html (última consulta: 24.01.2021).
- Hegewisch-Becker S, et al.: Resultados del estudio prospectivo alemán de cohortes clínicas TPK: Algoritmos de tratamiento y supervivencia de 1.174 pacientes con adenocarcinoma ductal pancreático localmente avanzado, inoperable o metastásico. Int J Cancer. 2019; 144(5): 981-990.
- Hegewisch-Becker S, et al.: Pronóstico en pacientes con cáncer de páncreas avanzado y eficacia de los tratamientos de1ª línea – un estudio pronóstico y de eficacia comparativa mediante ponderación por puntuación de propensión para pacientes tratados con Gem+Nab frente a FOLFIRINOX del registro TPK. Resumen presentado en la Reunión Anual de las Sociedades Alemana, Austriaca y Suiza de Hematología y Oncología Médica; realización virtual, 09.-11.10.2020.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2021; 9(1): 21
