Principio de reducción de daños para el tabaco: ¿Una alternativa real o un escaparate?

Las enfermedades relacionadas con el tabaquismo se encuentran entre los mayores problemas sanitarios del siglo XXI. Se calcula que alrededor de mil millones de personas morirán por las consecuencias del consumo de tabaco en 2099 [1]. La atención sanitaria preventiva es activa, se desarrollan campañas contra el tabaquismo… y sin embargo, muchos siguen sin poder librarse de él. Mientras tanto, se han desarrollado alternativas al cigarrillo clásico. ¿Podrían ser la solución?

La nicotina es una sustancia psicoactiva responsable de que los cigarrillos sean adictivos. Una estrategia de reducción de daños para los fumadores es cambiar a un servicio alternativo de suministro de nicotina. Entre ellos se incluyen productos como el tabaco sin combustión, los cigarrillos electrónicos o los productos de tabaco calentado. Para los fumadores de cigarrillos convencionales, esto significa sustituir un producto muy nocivo por otro mucho menos dañino.

Esta forma de sustitución no es una idea nueva, sino que se conoce desde hace mucho tiempo en el tratamiento de otras sustancias tóxicas y adictivas y se ha demostrado en algunos casos. Suiza ocupa una posición destacada en una comparación europea en lo que respecta a las medidas de reducción de daños. Existen varias opciones, como las terapias de sustitución, el intercambio de jeringuillas y los controles de drogas. Así, el número de muertes relacionadas con las drogas se ha reducido considerablemente en los últimos 20 años (Fig. 1) [2].

Centrarse en el principio de reducción de daños

Mientras que las terapias de sustitución de opiáceos, como la administración de metadona, sólo se ofrecen a los adictos con un riesgo muy elevado y están acompañados por profesionales médicos, las alternativas al tabaquismo clásico que contienen nicotina son productos de consumo masivo. En la mayoría de los países, son fácilmente accesibles para la población en general. Mientras que la prevalencia media del consumo de opiáceos entre los adultos se estima en el 0,4% de la población de la UE, casi el 20% de los europeos adultos son fumadores [3,4]. En Suiza, la situación es aún peor: cerca del 33% de todos los hombres fuma, y entre las mujeres es casi el 25%, a pesar de que es ampliamente conocido que fumar es perjudicial para la salud. Casi el 15% de todas las muertes en este país están causadas por enfermedades relacionadas con el tabaco.

En 2003, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estipuló en el artículo 5.3 del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) que la política sanitaria debía protegerse de los intereses comerciales de la industria tabacalera [5]. Hasta ahora, todo va bien. Pero este enfoque, que en el fondo es comprensible, se amplió en 2008. Ahora bien, según el Principio 1, existe un conflicto fundamental e irreconciliable entre los intereses de la industria tabaquera y los de la política sanitaria. A la inversa, esto significa que todo lo que interesa a las empresas tabaqueras es malo para la salud pública. Una afirmación expresada como un hecho y una verdad vinculante para el futuro. Así, el ámbito de aplicación del CMCT se amplió considerablemente sin tener en cuenta las posibles consecuencias negativas. Porque los objetivos del control del tabaco han cambiado ciertamente con la aparición de productos alternativos de nicotina sin combustión: de la lucha contra las consecuencias sanitarias del tabaquismo a una oposición de principios al consumo de nicotina per se. Esto crea conflictos. También científicos, como demuestran los debates muy controvertidos y no pocas veces acalorados.

Reducción de daños sí, cigarrillos electrónicos no: la OMS en conflicto

La Organización Mundial de la Salud (OMS) aboga claramente por la reducción de daños en sus estatutos. Sin embargo, considera que los productos alternativos de nicotina sin combustión son perjudiciales para la salud. En su reciente declaración, señala que aún no hay datos suficientes para comprender la gama de efectos sobre la salud de los productos alternativos a la nicotina [6]. Sin embargo, la OMS postula que las pruebas relativas a las sustancias químicas nocivas en la mayoría de los sistemas electrónicos de suministro de nicotina son claras. Por lo tanto, se asocian a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y pulmonares. El enfoque más seguro, dijo, es evitar el consumo tanto de productos del tabaco como de productos alternativos de nicotina.

La OMS también ve un hecho especialmente preocupante en el creciente uso de cigarrillos electrónicos por parte de niños y adolescentes en algunos países. Cada vez hay más pruebas de que los adolescentes que nunca han fumado y que utilizan cigarrillos electrónicos duplican el riesgo de volver a fumar más adelante. Además, la OMS señala que la exposición de niños y adolescentes a la nicotina puede tener un efecto nocivo y duradero en el desarrollo del cerebro.

Posición del ERS

El Comité para el Control del Tabaco (TCC) de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) publicó en mayo de 2019 un documento de posición sobre el consumo de tabaco y la reducción de daños, en el que se presentan siete argumentos por los que no debe utilizarse una estrategia de reducción de daños como estrategia poblacional en el control del tabaco. Entre otras cosas, la comisión consideró que los proveedores de productos alternativos de nicotina afirman falsamente que los fumadores no pueden o, en general, no quieren dejar de fumar. En realidad, la mayoría de los fumadores quieren dejar de fumar. Según la ERS, la mayoría de los que lo han conseguido lo han dejado sólo por fuerza de voluntad, sin utilizar una terapia de sustitución de nicotina (TSN) o un fármaco para dejar de fumar.

Además, la ERS afirma que las suposiciones y afirmaciones de que los productos alternativos de nicotina sin combustión son muy eficaces como ayudas para dejar de fumar son falsas o no están documentadas, al igual que las suposiciones de que los productos alternativos de nicotina son generalmente inocuos o las afirmaciones de que la propagación del tabaco no puede controlarse con otras estrategias.

En cambio, la ERS destaca el control del tabaco como uno de los mayores éxitos de la salud pública. Los países con un fuerte control del tabaco mostraron un descenso significativo de la prevalencia del tabaquismo. La seguridad y eficacia de los productos alternativos de nicotina como herramienta para dejar de fumar no ha sido probada, lo que hace aún más alarmante la difusión de estos productos entre los no fumadores anteriores. El uso de las alternativas debe reservarse a los fumadores empedernidos con un alto riesgo para la salud. Sin embargo, no podría ser una estrategia basada en la población.

Aunque la ERS respalda los productos de sustitución de nicotina aprobados por la FDA (parches, sprays, etc.), aconseja a los médicos que no recomienden productos alternativos de nicotina sin combustión a sus pacientes fumadores. Esto contradice el Juramento Hipocrático, por el que un médico jura respetar ciertas normas éticas y “no hacer daño” [7].

El cigarrillo electrónico es un 95% menos nocivo, según un informe de expertos británicos

El ERS se enfrentó así a varios expertos que sostienen una opinión contraria. Es cierto que no se sabe demasiado sobre las consecuencias a largo plazo del uso de productos alternativos a la nicotina. Esto se debe, entre otras cosas, a que muchos productos llevan poco tiempo en el mercado. Sin embargo, un informe de expertos independientes para la autoridad sanitaria británica PHE concluyó en 2015 que los cigarrillos electrónicos podrían ser hasta un 95% menos nocivos que los cigarrillos convencionales [8]. Una comparación directa con los cigarrillos convencionales también demuestra que los nuevos productos alternativos de nicotina son significativamente menos nocivos sin combustión (Fig. 2) . En principio, el problema no es la nicotina en sí, sino las sustancias químicas nocivas y potencialmente dañinas que se producen principalmente durante el proceso de combustión del tabaco [9–11]. Los productos de nicotina alternativos sólo calientan los ingredientes, lo que reduce enormemente las sustancias potencialmente tóxicas del aerosol [12].

Nuevas pruebas sugerirían que los fumadores que utilizan cigarrillos electrónicos y reciben apoyo adicional de sus centros locales de acogida para combatir la adicción alcanzan algunas de las tasas más altas de abandono del tabaco. Los cigarrillos electrónicos no están completamente libres de riesgos, pero sólo producen una fracción del daño en comparación con fumar. No se ha observado que los cigarrillos electrónicos socaven el descenso de las tasas de tabaquismo en Inglaterra. En cambio, se descubrió que eran otro medio para dejar de fumar (Tab. 1).

El vapeo no atrae a los jóvenes

El Plan de Control del Tabaco del Gobierno inglés establece que PHE debe actualizar el informe sobre el uso de e-cigarrillos y otros sistemas novedosos de suministro de nicotina cada año hasta finales de 2022. El informe más reciente se publicó en marzo de 2020 y se centra principalmente en el vapeo [13]. Según esto, las cifras relativas al consumo de vapeo entre los jóvenes muestran que se trata principalmente de jóvenes que ya han fumado cigarrillos convencionales. Por el contrario, menos del 1% de los jóvenes que nunca han fumado son vapeadores. No se pudo registrar un fuerte aumento de la prevalencia del vapeo. Por el contrario, la prevalencia del tabaquismo entre los jóvenes de 11 a 15 años se redujo en más de la mitad entre 2009 (11%) y 2018 (5%) y se ha mantenido relativamente estable desde entonces.

En Alemania, también se pudieron hacer observaciones similares con los calentadores de tabaco. El Centro Federal de Educación para la Salud declaró en un informe de investigación publicado recientemente que la experiencia con el consumo de calentadores de tabaco entre los jóvenes es comparativamente baja, del 0,5%. En cuanto al consumo en los últimos 30 días, apenas desempeñó un papel (0,1%) [14].

Esto corrobora los datos recogidos por Adicción Suiza en 2019. Llegan a la conclusión de que menos del 2% de los chicos y chicas de 15 años han consumido calentadores de tabaco al menos una vez en su vida anterior. Y sólo unos pocos de ellos declararon que así había sido en los últimos 30 días. Sin embargo, la gran mayoría de los jóvenes de entre 13 y 15 años no consumen tabaco de combustión o ni siquiera lo conocen [15,16].

Una revisión Cochrane actual ve beneficios en los cigarrillos electrónicos

Expertos de la Universidad de Oxford han publicado una revisión reciente en la que se analizan todos los datos disponibles hasta enero de 2020 [17]. Se identificaron 50 estudios que examinaron el efecto de los cigarrillos electrónicos sobre la abstinencia de nicotina en un total de 12 430 sujetos. El criterio de valoración primario fue la abstinencia de nicotina durante al menos seis meses y los efectos secundarios graves. Los criterios de valoración secundarios se definieron como cambios en la presión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno, por ejemplo. Demostró que más participantes dejaban de fumar con líquidos que contenían nicotina que con productos sustitutivos de la nicotina. El riesgo de efectos secundarios era comparable, aunque en este caso los datos muestran una evidencia más bien baja. La encuesta concluyó que 100 personas que utilizaron cigarrillos electrónicos con nicotina para dejar de fumar tuvieron 10 veces más éxito en comparación con sólo seis de cada 100 personas que utilizaron terapia de sustitución de nicotina o cigarrillos electrónicos sin nicotina, o cuatro de cada 100 personas que no recibieron apoyo conductual o sólo lo recibieron. Los expertos recomiendan realizar estudios a largo plazo para verificar estos resultados, especialmente con los nuevos productos alternativos de nicotina.

Los cigarrillos electrónicos no son los culpables de la enfermedad del vaping en EE.UU.

En Estados Unidos, el año pasado aumentaron los informes de enfermedades a veces potencialmente mortales asociadas al uso de cigarrillos electrónicos. Estos incluían enfermedad pulmonar con aumento de la disnea, tos y dolor torácico. También se habló de problemas gastrointestinales, fiebre y pérdida de peso. Las dolencias, bautizadas como enfermedad del vapor, provocaron la respiración artificial en uno de cada tres afectados. Mientras tanto, se pudo demostrar que la mayoría de los afectados habían consumido líquidos comprados ilícitamente en el mercado negro y enriquecidos con aceite de THC. Se le había añadido acetato de vitamina E para estirarlo, a lo que finalmente se atribuyen las quejas. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) advirtió entonces a los consumidores contra la compra de estos productos ilegales [18].

Por el contrario, la FDA ya ha reconocido un calentador de tabaco THS 2.2 (comercializado como IQOS) como adecuado para la protección de la salud pública y ha aprobado su comercialización en abril de 2019. En julio de 2020, este calentador de tabaco también fue aprobado como producto del tabaco con riesgo modificado en EE.UU. sobre la base, entre otras cosas, de un proceso de revisión de 3 años. Esto permite a la FDA comunicar a los fumadores adultos que este calentador de tabaco reduce significativamente la exposición del organismo a sustancias químicas nocivas o potencialmente nocivas cuando se cambia por completo. La obligación de vigilancia y estudios posteriores a la comercialización también forma parte de la decisión de la FDA para determinar el impacto en la percepción, el comportamiento y la salud de los consumidores y, lo que es más importante, para verificar la corrección de la decisión [19].

Suiza está dispuesta a abrir nuevos caminos

En Suiza, la Federación de Profesionales de las Adicciones, que agrupa a las tres asociaciones de adicciones Fachverband Sucht, Groupement Romand d’Etudes des Addictions (GREA) y Ticino Addiction, ya pidió en 2017 un cambio de rumbo en la política suiza sobre el tabaco. Por lo tanto, los cigarrillos electrónicos deberían reconocerse como una herramienta eficaz de reducción de daños, ya que vaporizar es mejor que quemar.

Desde la primavera de 2018, está permitido vender líquidos con nicotina para cigarrillos electrónicos en Suiza. Varios productores insistieron desde el principio en que los jóvenes no eran un grupo objetivo y se pusieron de acuerdo desde el principio en una mesa redonda sobre las normas de protección de menores. Los firmantes se comprometieron así a no suministrar productos alternativos de nicotina sin combustión a menores de 18 años. La Oficina Federal de Seguridad Alimentaria y Veterinaria (FSVO), responsable de los cigarrillos electrónicos en Suiza, acogió con satisfacción este acuerdo.

A principios de 2019 comenzó en el cantón de Soleura un proyecto piloto que ofrece ayuda activa en forma de cigarrillos electrónicos a los fumadores que quieren abandonar el hábito del tabaco: La “Suchthilfe Ost” distribuye gratuitamente las alternativas a quienes desean dejar de fumar durante un periodo inicial de 18 meses. Para ello, los fumadores sólo tienen que aceptar ser acompañados y apoyados por asesores. Los participantes deben pagar ellos mismos la evaporación del líquido.

El “Addiction Support East” está convencido de los beneficios del proyecto. En su informe anual, están de acuerdo con las siguientes afirmaciones: Para la salud, dejar de fumar sistemáticamente es la mejor de las medidas. El cambio a los cigarrillos electrónicos no debe venderse como una “alternativa saludable”. Sin embargo, puede recomendarse como lo que es: la alternativa menos dañina – y como un paso posible y decisivo para dejar la adicción al cigarrillo [20].

La reducción de daños en el fuego cruzado de diferentes instituciones

Además de la Revisión Cochrane, se han publicado otros estudios que llegan a la conclusión de recomendar el cambio completo a los cigarrillos electrónicos y a los calentadores de tabaco para dejar de fumar en términos del principio de reducción de daños [21–22]. Además, un estudio de 2019 publicado en NEJM indicó que los cigarrillos electrónicos también son significativamente más eficaces que la terapia de sustitución de nicotina para dejar de fumar [23].

Pero no todos los expertos comparten esta opinión. Ante todo, se denuncia la falta de experiencia a largo plazo. Esta opinión la mantienen, por ejemplo, la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) o la Sociedad Alemana de Neumología y Medicina Respiratoria (DGP) [24].

El Grupo de Trabajo del Colegio Americano de Cardiología (ACC), por su parte, adopta un punto de vista algo más diferenciado. También subraya que debe evitarse el uso de ambos productos. Pero también certifica que los productos alternativos de nicotina tienen potencial para un gran beneficio público si ayudan a los fumadores a dejar de fumar cigarrillos convencionales. En particular, los fumadores que no quieren o no pueden dejar de fumar con los tratamientos actuales (Fig. 3).

Actualmente no está claro cuáles son las consecuencias del consumo de un e-cigarrillo o de un calentador de tabaco durante muchos años en el organismo humano y si este consumo es realmente menos nocivo que el de los cigarrillos convencionales a largo plazo. La cuestión que se plantea es si los nuevos productos alternativos de nicotina sin combustión deben, por tanto, negarse a los fumadores o si deben aceptarse ya desde ahora en el marco del principio de reducción de daños.

Literatura:

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