Recomendaciones actualizadas para la elección de la terapia

El tratamiento de la diabetes tipo 2 se ha ampliado para incluir cada vez más opciones en los últimos años. Sin embargo, esto añade complejidad a la elección de la terapia. Entonces, ¿por qué puede uno orientarse?

Se calcula que en Suiza unas 450.000 personas padecen diabetes de tipo 2 (T2D), con una tendencia al alza. Sin embargo, se tarda una media de siete años en descubrir la enfermedad. Las complicaciones consecuentes, como las micro o macroangiopatías, a menudo ya se han manifestado para entonces. Por lo tanto, los pacientes con diabetes tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir un infarto que las personas sin esta enfermedad. Los estudios actuales demuestran que un control adecuado de la glucemia puede reducir significativamente el riesgo de complicaciones secundarias. Sin embargo, la elección del tratamiento más adecuado para cada paciente es muy compleja debido a la heterogeneidad de la enfermedad y a las posibles comorbilidades. La introducción de nuevas clases de sustancias contribuye a que la terapia pueda ser muy individualizada, pero no simplifica la elección del preparado. Las recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetes se han adaptado ahora a la situación actual de los datos.

Tratamiento multifactorial

Básicamente, el tratamiento se basa en cuatro situaciones clínicas: deficiencia de insulina, función renal, enfermedad cardiovascular o insuficiencia cardiaca. Dependiendo de qué factor esté en primer plano, se aplica la gestión terapéutica multimodal. La base la forman los cambios en los hábitos de vida con una terapia nutricional adecuada y una actividad física regular. Esto sirve para regular el peso y apoyar positivamente el ajuste del azúcar en sangre. Las medidas adicionales deben tener en cuenta tanto las preferencias del paciente, para quien la pérdida de peso y el miedo a la hipoglucemia suelen ser primordiales, como otros aspectos como la reducción de la mortalidad, las enfermedades micro y macrovasculares o las posibles contraindicaciones.
Tres preguntas constituyen el núcleo de la elección del tratamiento antidiabético adecuado:

1. ¿necesita insulina el paciente?
Debe administrarse insulina si el nivel de _HbA1c es >10% en ausencia de características clave del síndrome metabólico y el paciente muestra síntomas clínicos de deficiencia de insulina.

2. ¿qué ocurre con la función renal?
La mayoría de los medicamentos no pueden prescribirse con una TFGe <30 ml/min. Si se toleran los agonistas del receptor de GLP-1, pueden administrarse hasta una TFGe de 15 ml/min, normalmente a dosis reducidas. Los inhibidores de la DPP-4 pueden utilizarse como alternativa. Sin embargo, la insulina suele ser necesaria en pacientes con ERC en estadio 4 o 5. Es preferible una insulina basal con una duración de acción extremadamente larga.

3. ¿hay insuficiencia cardiaca?
Las glitazonas deben evitarse si existe insuficiencia cardiaca. El tratamiento también pretende reducir la mortalidad y los episodios cardiovasculares. Los estudios han demostrado que, en lo que respecta al tratamiento de la insuficiencia cardiaca o su prevención, los efectos de los inhibidores de SGLT-2 son extremadamente convincentes y, por lo tanto, deberían clasificarse como la clase de fármacos preferida.

Prevenir eventos cardiovasculares

Con los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas de los receptores de GLP-1 se dispone de dos clases de sustancias que han podido demostrar una reducción de los episodios cardiovasculares, de la mortalidad cardiovascular y de la mortalidad por cualquier causa, así como una nefroprotección. Los agonistas de los receptores de GLP-1 parecen tener un efecto sobre la aparición de microalbuminuria y macroalbuminuria, mientras que los inhibidores de SGLT-2 también muestran un efecto sobre criterios de valoración duros como la reducción de la TFGe del 40-50%, el retraso de la progresión de la enfermedad renal, el inicio más tardío de la terapia de sustitución renal y la muerte renal más tardía. Se recomienda incluirlos al principio del régimen de tratamiento y combinarlos.

Vigilar la tensión arterial

Las directrices también recomiendan que la presión arterial se ajuste individualmente. El valor objetivo de la tensión arterial debe ser generalmente de 130/80 mmHg. En los pacientes más jóvenes, se recomienda una tensión arterial sistólica de entre 130 mmHg y 120 mmHg; en las personas mayores de 65 años, el valor puede situarse entre 130-139 mmHg. La elección de la medicación suele recurrir a la combinación precoz de un inhibidor de la ECA con un antagonista del calcio. Los pacientes con diabetes tienen una mayor reactividad plaquetaria y un mayor recambio plaquetario, lo que se traduce en un estado protrombótico. La inhibición de la agregación plaquetaria mediante la aspirina u otros fármacos está generalmente aceptada en pacientes con enfermedad cardiovascular existente, pero es controvertida en pacientes con riesgo bajo o moderado. Los resultados del estudio demostraron que la adición de rivoraxabán a dosis bajas dos veces al día a la aspirina en un grupo de alto riesgo dio como resultado una reducción significativa en 3 puntos de MACE, ictus y mortalidad por todas las causas.

Establezca las prioridades adecuadas

Las distintas clases de sustancias acceden a diferentes sistemas orgánicos. Por lo tanto, además de tener en cuenta las preferencias del paciente, el objetivo principal del tratamiento también debe influir en la elección del preparado adecuado. Si la prioridad es la prevención cardiovascular, los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas del receptor de GLP-1 son la primera opción. Si el objetivo es la pérdida de peso, puede utilizarse metformina o agonistas de los receptores GLP-1. Si se desea evitar la hipoglucemia, puede utilizarse metformina, así como inhibidores de SGLT-2, agonistas de los receptores de GLP-1 o inhibidores de DPP-4.

Fuente: Reunión anual de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED)

Para saber más: