Las infecciones del sistema nervioso central requieren una actuación rápida. Para ello son esenciales un diagnóstico especializado y una terapia eficaz. No todos los pacientes muestran siempre signos de meningitis. Especialmente en el caso de lactantes o pacientes muy ancianos o inmunodeprimidos, a menudo es necesario examinarlos más de cerca.
La pandemia con COVID-19 demuestra que el viejo tema de la infectología puede volver a estar al rojo vivo en cualquier momento. Las infecciones del sistema nervioso central suelen requerir una actuación rápida y un diagnóstico y terapia especializados para obtener un buen resultado. La encefalitis y la meningitis víricas y bacterianas causan graves daños permanentes si no se tratan adecuadamente.
Meningitis bacteriana
La meningitis bacteriana es una inflamación de las meninges blandas. Si también se ve afectado el parénquima cerebral adyacente, se denomina meningoencefalitis. Los principales síntomas de la meningitis bacteriana son dolor de cabeza, fiebre alta y meningismo. También pueden aparecer fotofobia, náuseas y vómitos. Los signos típicos del meningismo son los signos de Brudzinski, Lasègue y Kernig, y en los niños la prueba de la patada en la rodilla y el signo de los tres pies.
Precaución: Los signos de meningismo pueden estar ausentes en pacientes inmunodeprimidos, muy ancianos y lactantes.
Los patógenos más frecuentes son los neumococos (Streptococcus pneumoniae), los meningococos (Neisseria meningitidis) y, con una incidencia cada vez menor, la listeria (Listeria monocytogenes), con menor frecuencia los estreptococos B (Streptococcus agalactiae), la Escherichia coli y zoonosis como el Bacillus anthracis. Si se sospecha una meningitis bacteriana, la terapia debe iniciarse inmediatamente después de tomar un hemocultivo. Tras la exclusión de la presión intracraneal con tomografía computarizada craneal (TCC), se realiza una punción de líquido cefalorraquídeo para el diagnóstico patogénico. Un TACc normal no descarta por completo un aumento de la presión intracraneal. Los hallazgos en el LCR se muestran en la Tabla 1.
Nota: ¡La punción del LCR y el TAC no deben retrasar el inicio de los antibióticos! La administración de dexametasona y la terapia antibiótica deben iniciarse en el plazo de una hora.
La microscopía con tinción de Gram, el cultivo de patógenos y, cada vez más, también la tecnología de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) y la PCR multiplex son adecuadas para la detección de patógenos.
Los antibióticos recomendados para la terapia antibiótica calculada en la meningitis ambulatoria son las cefalosporinas del grupo 3a y la ampicilina, y en la meningitis nosocomial la vancomicina y el meropenem o la ceftazidima. Si no hay respuesta a los antibióticos, debe realizarse un nuevo diagnóstico por LCR. La terapia adyuvante con dexametasona, especialmente para neumococos y Haemophilus influenza, que es mucho más rara en niños debido a la vacunación, reduce la mortalidad; ésta se administra antes que los antibióticos [1].
Las complicaciones de la meningitis bacteriana son la sepsis, la coagulopatía de consumo, el edema cerebral, la hidrocefalia, los accidentes cerebrovasculares isquémicos, la trombosis de las venas sinusales, el SDRA (síndrome de estrés respiratorio agudo), Daños vestíbulococleares, abscesos, empiema, cerebritis, síndrome de Waterhouse-Friedrichsen en meningococos con coagulopatía de consumo, petequias, hemorragias hasta insuficiencia suprarrenal, edema cerebral y parálisis respiratoria.
Meningitis/meningoencefalitis vírica
La meningitis vírica aguda suele ser una enfermedad benigna y autolimitada. Las meningoencefalitis y encefalitis víricas agudas son urgencias potencialmente mortales. La incidencia de la encefalitis vírica en las regiones templadas se sitúa entre 1 y 7 casos/100.000. La fiebre, el dolor de cabeza y la alteración cualitativa o cuantitativa de la conciencia son los principales síntomas de la encefalitis. Puede aparecer meningismo y neurología focal. Los virus comunes causantes de encefalitis en Europa Central son el virus del herpes simple tipo 1 y tipo 2 y el TBE, y en el sudeste asiático el virus del dengue (serotipo DENV 1-4) y el virus de la encefalitis japonesa. (Tab. 2). Debido al aumento de los viajes, el cambio de las condiciones climáticas y el comercio mundial, los patógenos anteriormente tropicales están apareciendo cada vez más en las regiones templadas occidentales (Tab. 3) [8]. Las coinfecciones son cada vez más importantes, ya que los mosquitos pueden portar tanto el virus del Zika como el del dengue, por ejemplo.
En la sangre, la linfocitosis relativa es conspicua con una procalcitonina normal. El LCR muestra una pleocitosis linfocítica en desarrollo, que puede estar ausente inicialmente, proteínas normales y lactato <4 mmol/l. Inicialmente, la pleocitosis granulocítica también puede estar presente en la encefalitis vírica. El patógeno puede identificarse mediante PCR a partir del líquido cefalorraquídeo. El índice anticuerpo-específico (IAA) prueba la encefalitis vírica, pero a menudo sólo es positivo en la segunda o tercera semana tras el inicio de los síntomas (IAA: anticuerpos en LCR*IgG en suero/IgG en licor*anticuerpos en suero).
La resonancia magnética craneal puede mostrar hallazgos característicos, especialmente en la encefalitis por virus del herpes simple se ve afectado el lóbulo temporal, así como los sistemas frontobasal y límbico. El EEG puede mostrar enlentecimiento o, en la encefalitis vírica por herpes simple, disritmias paroxísticas periódicas temporales.
Si se sospecha una encefalitis por virus del herpes simple, debe iniciarse inmediatamente la terapia con aciclovir i.v. [3]. La administración adyuvante de dexametasona ha demostrado ser beneficiosa en experimentos con animales, pero no está respaldada por estudios clínicos [4].
Nota: Si se sospecha de encefalitis por virus del herpes simple, debe iniciarse inmediatamente la terapia con aciclovir i.v.
En aproximadamente la mitad de los casos, la identificación del patógeno no tiene éxito, y algunos casos son autoinmunes. Una génesis autoinmune es probable si se presentan síntomas psiquiátricos, trastornos de la memoria y la conciencia y al menos uno de los siguientes síntomas: nuevos síntomas focales en el SNC, pleocitosis en el LCR, convulsiones inexplicables o anomalías típicas en la IRM con exclusión de otras causas [2].
La encefalitis vírica aguda debe tratarse en una unidad de cuidados intensivos neurológicos especializada. En casos concretos de encefalitis herpética ocupante de espacio, también puede ser necesaria una hemicraniectomía (cirugía de descompresión).
El tiempo es cerebro” también se aplica a las inflamaciones del sistema nervioso central inducidas por patógenos.
Cuanto antes se haga el diagnóstico y se inicie la terapia específica y los cuidados intensivos neurológicos, mejor será el pronóstico.
Mensajes para llevarse a casa
- Los signos de meningismo pueden estar ausentes en pacientes inmunocomprometidos, muy ancianos y lactantes.
- Si se sospecha clínicamente una meningitis bacteriana, se aplica lo siguiente: ¡La punción del LCR y el TAC no deben retrasar el inicio del tratamiento antibiótico! La administración de dexametasona y la terapia antibiótica deben iniciarse en la hora siguiente a la llegada al servicio de urgencias.
- Si se sospecha encefalitis por virus herpes simplex, debe iniciarse inmediatamente la terapia con aciclovir i.v.
Literatura:
- Pfister HW, et al.: S2k-Leitlinie Ambulant erworbene bakterielle (eitige) Meningoenzephalitis im Erwachsenenalter. 2015. En: Sociedad Alemana de Neurología, ed. Directrices para el diagnóstico y la terapia en neurología. En línea: www.dgn.org/leitlinien
- Meyding-Lamadé U, et al: Meningoencefalitis vírica, directriz S1, 2018; en: Sociedad Alemana de Neurología (ed.), Directrices para el diagnóstico y la terapia en neurología. En línea: www.dgn.org/leitlinie
- Meyding-Lamade U, Strank C: Infecciones por herpesvirus del sistema nervioso central en pacientes inmunodeprimidos. Ther Adv Neurol Disord, 5(5), 279-296 (2012). doi:10.1177/1756285612456234
- Meyding-Lamadé U, Jacobi C, Martinez-Torres F, et al: The German trial on Aciclovir and Corticosteroids in Herpes simplex virus encephalitis (GACHE): a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurol. Res. Pract. 1, 26 (2019). https://doi.org/10.1186/s42466-019-0031-3
- Darai G, Handermann M, Sonntag HG., et al: (eds) Lexikon der Infektionskrankheiten des Menschen. Berlín, Heidelberg: Springer.
- Mao L, Jin H, Wang M, et al: Manifestaciones neurológicas de pacientes hospitalizados con enfermedad por coronavirus 2019 en Wuhan, China. JAMA Neurol. publicado en línea el 10 de abril de 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127
- Pleasure SJ, Green AJ, Josephson SA: El espectro de la enfermedad neurológica en la infección pandémica por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave: los neurólogos pasan a primera línea. JAMA Neurol. Publicado en línea el 10 de abril de 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1065
- Zettl U, Sieb J: Diagnostik und Therapie neurologischer Erkrankungen: Estado de la técnica. 2ª ed. Munich: Elsevier; 2020.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2020; 18(3): 6-10.
