Las infecciones de transmisión sexual del anorrecto pueden simular una enfermedad inflamatoria intestinal. Para un diagnóstico correcto, la entrevista de anamnesis debe realizarse en un ambiente de confianza y empatía.
Breve descripción de un caso: Un hombre de 41 años que se remitió per anum a causa de una secreción mucoso-sanguinolenta. Las quejas se prolongaban desde hacía un año. Hace diez meses le examinaron y le recetaron un antibiótico, que redujo sus síntomas durante algún tiempo. Su historial personal incluye tratamiento por canal espinal estrecho y deficiencia crónica de hierro. Los documentos solicitados muestran que la paciente fue remitida desde una sala de urgencias al servicio de gastroenterología del mismo edificio hace diez meses. El examen en ese momento, rectoscopia y endosonografía rígida, reveló una úlcera rectal y proctitis. Se tomaron biopsias pero no frotis. El hecho de que el hombre mantuviera relaciones sexuales con hombres se menciona en el informe de la investigación.
La anoscopia y la sigmoidoscopia flexible realizadas en nuestra clínica (Fig. 1 ) muestran una úlcera en el canal anal, que corresponde a un efecto primario de lues o a un linfogranuloma venéreo. El frotis es positivo para N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, serovares L1, L2, L3 y L2B. Tras la terapia con 2× 100 mg de doxiciclina, la paciente está libre de síntomas al cabo de unas semanas. Los controles posteriores revelan condilomas acuminados tratados con el proyector de argón, desde entonces sin recidiva. Un año más tarde, volvió a autorremitirse tras un contacto sexual con un hombre al que se le diagnosticó gonorrea. Los hisopos (oral, anal, uretral) en nuestra paciente fueron negativos, se administró tratamiento preventivo con 2 g Rocephin® i.m.
Un segundo caso: un hombre de 48 años asignado por proctitis crónica. Secreción de moco y sangre por el ano desde hace dos meses, dorsalmente hay un marisco fuertemente dolente. Episodio similar hace cuatro años, evaluado entonces como proctitis ulcerosa. Infección por VIH conocida desde hace cinco años, tratada durante ocho meses con un recuento de células CD4+ ahora normal y el virus de la IH suprimido. La paciente mantuvo relaciones sexuales sin protección con hombres.
La anorectoscopia muestra una proctitis distal muy florida con grandes pliegues cutáneos, parcialmente macerados. Los frotis son positivos para N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Su diferenciación da como resultado el serovar L2b, que demuestra el diagnóstico de linfogranuloma venéreo. El proceso de curación es lento. Tras un segundo tratamiento con 2× 100 mg de doxiciclina durante tres semanas, la proctitis se cura por completo. Los mariscos persistentes se resecan a petición de la paciente. Un año más tarde, una nueva presentación con el cuadro de una recidiva de LGV, que se confirma con PCR y de nuevo se trata con éxito con doxiciclina.
Anamnesis
En las proctitis recién diagnosticadas en hombres, debe considerarse la posibilidad de una infección de transmisión sexual. El médico debe ser consciente de que la homosexualidad significa diferentes cosas: comportamiento sexual, preferencia sexual e identidad. La pregunta relevante aquí es: “¿Ha tenido relaciones sexuales con un hombre en el pasado?”. Ahora bien, ¿cómo llegar con tacto a esta pregunta en una conversación? Una forma es mencionar que los patógenos de transmisión sexual pueden causar patrones de enfermedad similares a los de “nuestro” paciente. Después de eso, debe señalarse que es difícil pero importante hablar de sexo, seguido de una declaración de que el médico no valora la actividad sexual ni las enfermedades contagiosas. Por ejemplo, diciendo: “El sexo forma parte de una vida sana, cada uno lo practica a su manera”. También hay que decir que estas enfermedades son comunes entre los hombres que han mantenido relaciones sexuales con hombres y que pueden tratarse eficazmente. Debe darse al paciente la oportunidad de responder a estas afirmaciones mediante pausas. Una conversación empática y con tacto genera confianza y derriba barreras. Si se puede responder a la pregunta anterior, se está mucho más cerca del diagnóstico. Evitar las enfermedades intestinales crónicas autoinmunes menos “delicadas” lleva a errar el diagnóstico.
Diagnóstico
La historia clínica y los exámenes clínicos deben complementarse con hisopos intraanales para detectar el patógeno. La técnica es sencilla: introduzca con cuidado una torunda de 2-4 cm en el ano con un movimiento rotatorio y frote la pared anal en varios lugares. El paciente también puede hacerlo por sí mismo previa instrucción. Se toman más frotis uretrales y faríngeos. Por razones de coste, los hisopos pueden agruparse, es decir, los tres hisopos pueden enviarse en un solo recipiente de muestras. Debe solicitarse una PCR para los patógenos más comunes como Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae y T. pallidum, y además un cultivo y una prueba de resistencia para N. gonorrhoeae. Los patógenos más raros de la proctitis infecciosa incluyen el herpes simple y, si hay antecedentes de viaje, las amebas y Giardia lamblia. Según el fabricante, la PCR no suele estar aprobada para frotis rectales, pero en los estudios fue superior a todos los demás métodos. Las serologías para Chlamydia trachomatis y N. gonorrhoeae no son útiles debido a su escasa sensibilidad y especificidad. Al igual que con todas las enfermedades de transmisión sexual, deben prescribirse serologías adicionales para el VIH, la hepatitis A, B y C y el T. pallidum.
Es crucial que estos resultados se expliquen al paciente a su debido tiempo y se copien a los demás médicos implicados. La terapia necesita un seguimiento y un informe para garantizar la adherencia y prevenir las recidivas. Durante una consulta de seguimiento, debe hablarse de la profilaxis, a saber, “sexo seguro”, pruebas regulares y PrEP (quimioprevención del VIH).
Terapia
El tratamiento de la proctitis clamidial, gonocócica o sifilítica es básicamente idéntico al de una infección genital. En el caso de la clamidia, se distingue genotípicamente entre varios serovares, que difieren en el tropismo tisular y se tratan de forma diferente. Los serovares A-C causan tracoma, los serovares D-K causan uretritis, cervicitis, faringitis y raramente proctitis. Los serovares L1 a L3 causan proctitis e infecciones genitoanales como el linfogranuloma venéreo (LGV). Los serovares A-K de clamidia se tratan con doxiciclina 100 mg dos veces al día durante una semana. Los serovares de clamidia L1 a L3 deben tratarse con doxiciclina 2× 100 mg durante tres semanas. La determinación del serovar supone un trabajo adicional, por lo que algunos laboratorios no ofrecen estos análisis. Si no se conocen los serovares, está indicada la terapia de tres semanas, ya que los serovares L1 a L3 son más frecuentes, sobre todo en la proctitis.
Existen varias recomendaciones terapéuticas para el tratamiento de la N. gonorrhoeae. Éstas resultan de la consideración de la diferente epidemiología de la resistencia (regiones, grupos de riesgo). Actualmente se recomienda la terapia dual con una dosis única de ceftriaxona 1 g i.m. (o i.v.) más azitromicina 1,5 g p.o. (o i.v.) más azitromicina 1,5 g p.o. se recomienda.
La sífilis se trata con penicilina benzatina 2,4 UI i.m. por vía ventroglútea. En caso de sífilis precoz (infección <1 año), basta con una única inyección; en caso de sífilis tardía o si se desconoce la duración de la enfermedad, debe repetirse la inyección los días 8 y 15.
Las parejas sexuales de los últimos seis meses deben someterse a pruebas de detección de infecciones uretrales, rectales y faríngeas, si es posible, y debe administrarse tratamiento antibiótico si el patógeno es positivo. Si no es posible realizar pruebas, también puede llevarse a cabo una terapia sin diagnóstico previo.
Debate
Ambos casos tienen en común que la proctitis se consideró no infecciosa, a pesar de que los dos pacientes habían dicho a sus médicos que mantenían relaciones sexuales con hombres. Sin embargo, ambas pacientes se sintieron desapercibidas, lo que impidió un abordaje más “detallado” de los encuentros sexuales pasados. Ambos casos se caracterizan por infecciones múltiples, y los dos hombres volvieron al cabo de un año con una nueva infección.
Las enfermedades de transmisión sexual son comunes entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH). El riesgo de estas infecciones bacterianas ha aumentado en los últimos años. La razón es que, desde hace algunos años, la transmisión del VIH puede prevenirse mediante la quimioprevención (PrEP) y los pacientes infectados por el VIH no son infecciosos bajo terapia. Debido a un cambio en la percepción del riesgo, ya no es necesario el uso del preservativo para protegerse de la infección por el VIH durante las relaciones sexuales fuera de las relaciones monógamas. Los preservativos no evitan la transmisión de las infecciones venéreas clásicas, pero reducen su propagación. El aumento de las enfermedades de transmisión sexual “clásicas” también se ha documentado en Suiza.
Estas enfermedades son asintomáticas en la mayoría de los HSH. En pacientes con proctitis, el diagnóstico puede pasarse por alto debido a que los resultados de la clínica y de las pruebas (anoscopia, sigmoidoscopia) se interpretan erróneamente como enfermedad inflamatoria intestinal crónica. Una serie de Israel describe 16 pacientes de un centro en los que un diagnóstico inicial erróneo provocó un retraso en el diagnóstico correcto de entre uno y 24 meses. Las infecciones por clamidia, N. gonorrhoeae y T. Pallidum son crónicas y se asocian a una tasa de transmisión de la infección por VIH hasta nueve veces superior.
Conclusión
Las infecciones de transmisión sexual del anorrecto pueden simular engañosamente enfermedades intestinales inflamatorias crónicas (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa). Los diagnósticos clínicos y endoscópicos a veces no permiten diferenciar entre la génesis infecciosa y la crónica autoinmune. Una buena relación médico-paciente basada en la confianza y la empatía es crucial para el diagnóstico. La anamnesis debe realizarse sin juicios, con tacto y empatía. El diagnóstico es sencillo: una torunda para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Treponema pallidum (PCR), tomadas del ano, el meato uretral y la garganta, enviadas en un kit de torundas. La terapia puede iniciarse inmediatamente si existe una sospecha clínica bien fundada o tras la obtención de los resultados si existe alguna incertidumbre. En función de la epidemiología (historial de viajes), debe ampliarse el diagnóstico de amebas y Giardia lamblia. En caso de úlceras dolorosas del anodermo, debe considerarse la posibilidad de una infección por herpes.
Durante el tratamiento deben realizarse diagnósticos serológicos del VIH, T. pallidum, hepatitis A, B y C. Se debe educar a los pacientes sobre la transmisión, la aclaración de la pareja y la prevención de la reaparición de enfermedades de transmisión sexual. Es crucial disponer de un calendario riguroso de revisiones (serología, clínica) y mostrar a los pacientes dónde pueden acudir para realizar preguntas sobre salud sexual si esto no es posible en la consulta del médico. El cuidado de estos pacientes requiere una cooperación interdisciplinar entre las disciplinas de medicina de familia, dermatología/venerología, gastroenterología e infectología.
Mensajes para llevarse a casa
- Las infecciones de transmisión sexual del anorrecto pueden simular engañosamente enfermedades intestinales inflamatorias crónicas (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).
- Una relación médico-paciente de confianza y empatía es crucial para el diagnóstico.
- El diagnóstico es básicamente sencillo: frotis para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Treponema pallidum (PCR) del ano, meato uretral y garganta, enviados en un kit de frotis. Si existen los correspondientes antecedentes de viaje, el diagnóstico debe ampliarse para incluir las amebas y la Giardia lamblia.
- La terapia puede iniciarse inmediatamente si existe una sospecha clínica bien fundada o tras la obtención de los resultados si existe alguna incertidumbre.
- Los pacientes deben ser informados sobre la transmisión, la aclaración de la pareja y la prevención de nuevas enfermedades de transmisión sexual.
Para saber más:
- De Vries HJ: Infecciones de transmisión sexual en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Clínicas en Dermatología 2014; 32: 181-188.
- Lourtet Hascoet J, et al: Aspectos clínicos diagnósticos y terapéuticos de 221 infecciones de transmisión sexual anorrectales consecutivas por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Revista Internacional de Enfermedades Infecciosas 2018; 71: 9-13.
- Hoentjen F, Rubin DT: Proctitis infecciosa: cuándo sospechar que no se trata de una enfermedad inflamatoria intestinal. Dig Dis Sci 2012; 57: 269-273.
- Levy I, et al: Retraso en el diagnóstico de las enfermedades de transmisión sexual colorrectales debido a su parecido con las enfermedades inflamatorias intestinales. Revista Internacional de Enfermedades Infecciosas 2018; 75: 34-38.
- Farfour E, et al: Aumento de las infecciones de transmisión sexual en una cohorte de pacientes externos seropositivos que practican sexo con hombres en la región parisina. Médecine et maladies infectieuses 2017; 47: 490-493.
PRÁCTICA GP 2019; 14(1): 17-19
