En un acto celebrado en el marco del congreso de la SGIM en Basilea, el tema fue el dolor abdominal. PD Dr med Emanuel Burri, Kantonsspital Baselland Liestal, ofreció una visión general de la dispepsia, habló de la situación actual en el campo de la resistencia a los antibióticos y se adentró en el diagnóstico de las enfermedades intestinales inflamatorias crónicas. También habló de las posibilidades de terapia para el síndrome del intestino irritable.
En principio, el dolor abdominal puede dividirse en formas agudas y crónicas o crónicas recurrentes. Según el PD Dr. med. Emanuel Burri, Kantonsspital Baselland Liestal, hay que tener en cuenta que en aproximadamente la mitad de los pacientes con molestias abdominales crónicas existe la sospecha de una enfermedad funcional. En consecuencia, no se encuentra ninguna causa somática. A continuación, el orador entró en detalles sobre los diferentes patrones de la enfermedad.
Dispepsia
Se trata de dolencias crónicas o intermitentes del tracto gastrointestinal superior caracterizadas por dolor epigástrico, pérdida de apetito, eructos, hinchazón, acidez, náuseas o vómitos. La prevalencia es del 20-40% de la población normal. De ellos, el 40% se presenta. La dispepsia es, por tanto, un motivo de consulta frecuente en la consulta del médico de familia. “Sin embargo, sólo algunos de los pacientes sintomáticos tienen una afección somática”, afirma el Dr. Burri. Según un metaanálisis de nueve estudios en los que participaron 5389 pacientes con dispepsia inexplicable, el 73% de los hallazgos endoscópicos fueron normales, el 20% de los examinados tenían reflujo, el 6% una úlcera y el 1% un carcinoma. En la figura 1 se muestra un posible algoritmo de clarificación.
Si el paciente tiene más de 50 años y muestra signos de alarma, es necesario realizar una gastroscopia. Estos signos de alarma pueden incluir: antecedentes familiares positivos (cáncer gástrico), pérdida de peso no deseada, aumento de la disfagia, odinofagia, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica, vómitos persistentes y masa abdominal/linfadenopatía/ictericia.
Si la prevalencia de H. pylori es de al menos el 10%, está indicada una prueba de H. pylori y posiblemente una terapia. La serología no es útil en este caso, ya que no distingue entre la infección activa y la pasada. Mejor, pero también costosa y lenta, es la prueba de aliento 13C. Tiene una sensibilidad y una especificidad del 85-95%. El antígeno fecal, que tiene una sensibilidad/especificidad idéntica a la prueba del aliento, es factible en la práctica. La prueba de H. pylori debe realizarse al menos dos semanas después de interrumpir la terapia con IBP y al menos cuatro semanas después de interrumpir la terapia con antibióticos.
Resistencia a los antibióticos: ¿Cómo proceder?
“Un problema bien conocido y amenazador es la resistencia a los antibióticos”, afirmó el ponente. La tasa de resistencia a la claritromicina en Suiza es de aproximadamente el 20%, al metronidazol de menos del 30%, a la levofloxacina del 4-28%, que varía de una región a otra, y a la amoxicilina/tetraciclina del 1-2%. No hay resistencia al bismuto, aunque esto no es norma en Suiza. Más común en la terapia de erradicación de primera línea es el régimen francés (claritromicina 2× 500 mg/d + amoxicilina 2× 1000 mg/d + IBP 2 veces al día la dosis estándar). El régimen italiano, que utiliza metronidazol 2× 500 mg/día en lugar de amoxicilina, se utiliza con menos frecuencia en Suiza.
El ensayo de la terapia IBP es eficaz
“Para la dispepsia inexplicada, el tratamiento con IBP es más eficaz que el placebo (intervalo de HR de 0,77 a 0,54) según una revisión [1] de cuatro ensayos y 2164 pacientes. En general, el riesgo de síntomas se redujo en un 35% (HR 0,65; IC 95%: 0,55-0,78). El tratamiento fue más eficaz para la acidez que para el dolor epigástrico.
“También hay novedades interesantes en el ámbito de los PPI: El dexlansoprazol (Dexilant®), por ejemplo, es un IBP con un mecanismo de liberación dual, que permite una mayor duración de la acción y una ingesta independiente de los alimentos”, explicó el Dr. Burri.
Dispepsia funcional
En la dispepsia funcional, la terapia de erradicación tiene poco efecto. Aunque el control de los síntomas es mejor con IBP que con placebo (reducción relativa del riesgo del 10,3%), el número necesario a tratar es relativamente alto, de 14,6, según una revisión sistemática de siete estudios con 3725 pacientes [2].
“La fitoterapia debe probarse siempre en caso de dispepsia funcional”, afirma el experto. Con Iberogast® se puede conseguir una terapia multiobjetivo (actividad motora, secreción ácida, protección de la mucosa). Un estudio multicéntrico, doble ciego y controlado con 308 pacientes demostró la superioridad significativa de Iberogast® sobre el placebo con respecto a los síntomas gastrointestinales desde el día 14 hasta el día 56 [3].
Enfermedades intestinales inflamatorias crónicas
“El 40% de todos los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal cumplen los criterios de Roma III para el SII”, explicó el Dr. Burri. Un problema de todos los patrones de la enfermedad es el retraso en el diagnóstico: el 25% de los pacientes con enfermedad de Crohn no reciben este diagnóstico hasta pasados más de 24 meses. Otros tantos pacientes con colitis ulcerosa esperan más de un año hasta que se les diagnostica la enfermedad de forma fiable. “La calprotectina puede utilizarse para detectar la enfermedad inflamatoria intestinal en una fase temprana”, explicó el Dr. Burri. “La medición única a partir de la muestra de heces es fiable. La prueba discrimina muy bien. La calprotectina fecal da lugar a un 67% menos de endoscopias, por lo que también es un valor importante en términos de selección de pacientes para una endoscopia rápida.”
En cuanto al llamado “síndrome del intestino irritable” (SII), cabe señalar que no se trata de un diagnóstico de exclusión: Según el Grupo de Trabajo AGA 2009, la probabilidad de encontrar enfermedades orgánicas en ausencia de síntomas de alarma es la misma que en la población normal. La llamada dieta FODMAP es una parte importante de la terapia del SII. FODMAP es la abreviatura de Oligo-, Di-y Monosacáridos Fermentablesy(y) Polioles. La hipótesis de que estos componentes alimentarios deben evitarse se publicó basándose en investigaciones anteriores sobre intolerancias alimentarias a la fructosa, los fructooligosacáridos y la lactosa en Australia. Según los estudios, el procedimiento tiene mucho éxito en la reducción de los síntomas del SII: no sólo reduce la hinchazón, sino también el dolor abdominal y el viento intestinal. [4]. La dieta debe planificarse en colaboración con un nutricionista.
“Para el tratamiento farmacológico del SII de tipo estreñimiento (SII-C), la linaclotida (Constella®) es eficaz [5]”, afirma el Dr. Burri. Está aprobado para esta indicación desde marzo de 2013. La linaclotida sólo actúa localmente en el intestino y no se absorbe. No causa efectos secundarios sistémicos. El principal efecto secundario es la diarrea, que provoca la interrupción del tratamiento en aproximadamente el 4% de los pacientes.
Fuente: Cómo tratar el dolor abdominal, Congreso SGIM, 20-22 de mayo de 2015, Basilea
Literatura:
- Talley NJ, et al: Revisión técnica de la Asociación Americana de Gastroenterología sobre la evaluación de la dispepsia. Gastroenterología 2005 Nov; 129(5): 1756-1780.
- Wang WH, et al: Efectos de los inhibidores de la bomba de protones en la dispepsia funcional: un metaanálisis de ensayos aleatorizados controlados con placebo. Clin Gastroenterol Hepatol 2007 Feb; 5(2): 178-185; quiz 140. epub 2006 Dec 14.
- von Arnim U, et al: STW 5, un fitofármaco para pacientes con dispepsia funcional: resultados de un estudio multicéntrico doble ciego controlado con placebo. Am J Gastroenterol 2007 Jun; 102(6): 1268-1275.
- Halmos EP, et al: Una dieta baja en FODMAP reduce los síntomas del síndrome del intestino irritable. Gastroenterología 2014 Ene; 146(1): 67-75.e5.
- Chey WD, et al: Linaclotida para el síndrome del intestino irritable con estreñimiento: un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de 26 semanas para evaluar la eficacia y la seguridad. Am J Gastroenterol 2012 Nov; 107(11): 1702-1712.
PRÁCTICA GP 2015; 10(7): 40-42
