En el Congreso EULAR de París se abordó la cuestión de qué tipos de dolor existen y cómo puede tratarse el dolor crónico de larga duración. Mientras que el dolor agudo normal es un signo de un organismo que funciona bien y se autoprotege, el dolor crónico, que se presenta sin esta función de alerta, es un reto importante.
(ag) Según el Prof. Stefan Bergman, MD, Oskarström, el dolor se define comúnmente como: una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial o descrita en términos de dicho daño (definición de la ISAP).
Se pueden distinguir dos tipos de dolor: agudo y crónico. “El dolor agudo tiene una función protectora. No tener una sensación normal de dolor es una amenaza para la vida. Sirve como una especie de sistema de alerta temprana que envía señales antes de que se produzcan daños mayores. Además, el dolor activa el sistema de estrés y proporciona información sobre cuándo se están produciendo procesos patológicos latentes en el organismo. El dolor crónico de larga duración, en cambio, ya no tiene ninguna importancia para el organismo, pero suele tener una causa muy compleja”, afirmó el ponente. “Un dolor se denomina crónico cuando dura más de tres meses o simplemente supera el tiempo previsto que el organismo necesita para que la herida cicatrice. Entonces pierde su función y se convierte en un problema”.
Un tormento sin causa
En reumatología, el dolor suele ser nociceptivo y estar asociado a una inflamación o daño real. El dolor neuropático, como resultado de una lesión directa en los nervios, también puede atribuirse normalmente a una causa obvia. Sin embargo, cuando el dolor se prolonga, como se ha descrito anteriormente, algunas personas desarrollan una disfunción en el sistema nociceptivo, que da lugar a fenómenos como la fibromialgia o la pérdida de la inhibición central de la señal de dolor. “El dolor se convierte así en una agonía que ya no tiene causa aparente, una enfermedad por derecho propio, que requiere otras consideraciones de tratamiento además de las del dolor nociceptivo y neuropático”, explicó el profesor Bergman. La tabla 1 enumera los distintos tipos de dolor crónico según su distribución en el organismo.
En términos de epidemiología, el dolor crónico está muy extendido. El dolor musculoesquelético de más de tres meses se da en el 30-50% de todas las personas, aunque se trata predominantemente de dolor de espalda y con menos frecuencia de dolor ampliamente irradiado (de nuevo, sólo una fracción de esto es fibromialgia). Según el profesor Bergman, también hay que tener en cuenta que el llamado dolor “local” rara vez permanece realmente local, sino que, por ejemplo, el dolor de rodilla se irradia rápidamente por todo el cuerpo en la mayoría de los enfermos.
Urge una terapia
Un estudio ha demostrado que el dolor crónico irradiado a distancia puede empeorar mucho el estado de salud en la artritis reumatoide [1]. “Por lo tanto, este dolor debe tratarse. El problema o el gran reto es únicamente que la experiencia del dolor sigue siendo muy subjetiva y, por lo tanto, es inevitable una estrategia terapéutica individual”, señaló el experto.
Un posible concepto terapéutico es la analgesia preventiva [2], es decir, la introducción de un régimen analgésico antes del inicio del estímulo nocivo. Esto es para evitar la sensibilización del sistema nervioso a estímulos posteriores y, por tanto, un aumento del dolor. Por supuesto, las operaciones en las que el estímulo perjudicial puede anticiparse con precisión son especialmente adecuadas para un enfoque de este tipo. Los agentes más eficaces son los que consiguen limitar la sensibilización del sistema nervioso durante todo el periodo perioperatorio.
Dolor agudo: El tratamiento del dolor agudo incluye, en primer lugar, la transmisión de conocimientos y, sobre todo, una evaluación realista del curso posterior. Los exámenes dolorosos deben reducirse al mínimo en la medida de lo posible, especialmente en caso de tumores, infecciones o fracturas. Son útiles las terapias farmacológicas específicas y limitadas en el tiempo, junto con el estímulo para volver a las actividades cotidianas normales.
Dolor crónico: Las piedras angulares del tratamiento son la actividad física (Tab. 2), los enfoques cognitivos y la terapia farmacológica. El enfoque bio-psico-social y también multidisciplinar es el más eficaz.
Opciones farmacológicas
Para el dolor nociceptivo, el profesor Bergman dice que se puede considerar el paracetamol, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los inhibidores de la COX2. El paracetamol también puede combinarse con AINE. Además, es posible el uso de opiáceos. El dolor neuropático se trata con amitriptilina, IRSN como la duloxetina o la venlafaxina, y anticonvulsivos (por ejemplo, gabapentina, pregabalina) u opiáceos. Si existe una alteración central en la regulación del dolor, también deben considerarse los anticonvulsivos o los antidepresivos (amitriptilina, duloxetina, venlafaxina, milnaciprán).
Fuente: “Gestión del dolor”, presentación en el Congreso EULAR, 11-14 de junio de 2014, París.
Literatura:
- Andersson ML, Svensson B, Bergman S: Dolor crónico generalizado en pacientes con artritis reumatoide y relación entre el dolor y las medidas de actividad de la enfermedad durante los primeros 5 años. J Rheumatol 2013 dic; 40(12): 1977-1985.
- Gottschalk A, Smith DS: Nuevos conceptos en la terapia del dolor agudo: analgesia preventiva. Am Fam Physician 2001 15 de mayo; 63(10): 1979-1984.
PRÁCTICA GP 2014; 9(9): 44-45
