Datos reales con dabigatrán convincentes

Por primera vez se dispone de datos reales sobre uno de los nuevos anticoagulantes orales. Se presentaron en Zúrich el 2 de octubre de 2013. Muestran un perfil convincente de seguridad y eficacia del dabigatrán en la prevención del ictus en la fibrilación auricular (FA) no valvular, confirmando los resultados anteriores tanto del estudio pivotal como de los datos observacionales a largo plazo.

Las cifras epidemiológicas sobre la fibrilación auricular (FA) son impresionantes: en Suiza, unas 100.000 personas tienen un riesgo cinco veces mayor de sufrir un ictus debido a la FA: Del total de 16.000 infartos que se producen anualmente, unos 4.000 están relacionados con la FHV. Además, el ictus más frecuente desencadenado por la FVC es el ictus isquémico, que también tiene consecuencias especialmente graves: El 60% de los pacientes con un primer ictus isquémico quedan con discapacidades permanentes, el 20% incluso fallece [1].

La protección del cerebro como objetivo principal

La distinción entre ictus isquémico y hemorrágico es un factor importante en la anticoagulación: la obstrucción de un vaso en el cerebro (ictus isquémico) es el más frecuente en los enfermos de FHV, con un 92%. Por el contrario, sólo el 8% de los ictus son hemorrágicos y se producen como resultado de la rotura de un vaso en el cerebro [2]. “En lo que respecta a la fibrilación auricular, soy como Woody Allen, que llama al cerebro su segundo órgano más importante: Lo importante es proteger el cerebro. Porque es precisamente este objetivo el que está a la vanguardia de la anticoagulación”, afirma el Dr. Bernhard Meier, profesor del Inselspital de Berna. La terapia anticoagulante equilibra dos polos: por un lado, prevenir el más común, el ictus isquémico, y por otro, minimizar el riesgo de hemorragia cerebral. Es importante garantizar una terapia óptima que proteja a los pacientes de ambos peligros.

Así pues, aunque el mandato está claro, en Suiza también se sigue haciendo muy poco al respecto. Un estudio de St. Gallen sobre el uso de antagonistas de la vitamina K (AVK) muestra, basándose en puntos de medición aleatorios, que el 26,7% de los pacientes estaban infratratados (INR<2,0) y el 14,2% sobretratados [3]. “Esto ilustra que, en la práctica, el 40% de los pacientes no están adecuadamente protegidos por su tratamiento con warfarina”, afirma el profesor Meier. Además, en la vida cotidiana, el tratamiento con AVK se complica por las interacciones con los alimentos y otros medicamentos. Incluso si el valor INR se ajusta de forma óptima, la terapia con un AVK sólo consigue una reducción del ictus del 64%.

NOAK: un gran avance en la terapia anticoagulante

Con el desarrollo de los nuevos anticoagulantes orales (NOAK), especialmente ^Pradaxa®, se logró un gran avance en la prevención de los ictus isquémicos en la FVC, lo que también confirman sus recomendaciones en las directrices pertinentes [4]. Con el tratamiento con NOAK, la protección contra el ictus ya no tiene que pagarse con un riesgo significativamente mayor de hemorragia cerebral, como ocurrió durante mucho tiempo con la terapia estándar con AVK, explicó el Prof. Stuart Connolly, MD, Hamilton, Canadá. El resultado del RE-LY [5, 6], el estudio pivotal del dabigatrán, lo confirmó: Se demostró una reducción significativa del riesgo de ictus y embolia sistémica con dabigatrán 2×150 mg/día. La dosis más baja (2×110 mg/día) tuvo un riesgo comparable al de los AVK, y al mismo tiempo el riesgo de hemorragia intracraneal disminuyó significativamente con ambas dosis. Las tasas de hemorragias graves fueron comparables con los AVK en la dosis alta (2×150 mg/día) y se redujeron significativamente con dabigatrán 2×110 mg/día.

La elevada eficacia y el equilibrado perfil de seguridad de ^Pradaxa® también se vieron confirmados por los datos a largo plazo del estudio RELY-ABLE [7], en el que se realizó un seguimiento de los pacientes durante una media de otros 2,3 años tras la finalización del estudio RE-LY.

Los datos de los estudios por sí solos no bastan

“En la práctica, observamos una y otra vez que la práctica clínica diaria difiere de las condiciones de estudio. Es como comprar ropa: sólo cuando se prueba realmente un par de pantalones puede juzgar si le quedan bien o no. Mirarlas en un catálogo dice muy poco”, afirma el profesor Meier. En consecuencia, no debe subestimarse la importancia de los datos procedentes de la práctica clínica diaria, ya que es ahí donde se pone de manifiesto si los resultados de los grandes estudios de registro pueden trasladarse también a la atención rutinaria y si la “prenda de anticoagulación” encaja. El complejo contexto en el que se proporciona la terapia se caracteriza por las comorbilidades, los diferentes pasos del tratamiento y las difíciles cadenas asistenciales. “En consecuencia, lo importante para los pacientes es lo que les resulta en la vida real”, es la valoración del Prof. Meier.

La práctica clínica diaria confirma la eficacia y seguridad del dabigatrán

Fueron precisamente estos datos de la práctica clínica diaria los que presentó el Prof. Connolly. En EE.UU., hay evaluaciones que aún no existen para la UE y Suiza debido a que el lanzamiento al mercado fue más tardío. “Un miniestudio centinela de la FDA [8] sobre 54.000 pacientes con FVC demuestra ahora por primera vez que Pradaxa® puede mantenerse en la práctica sin condiciones de estudio idealizadas”, anunció el profesor Connolly. La FDA utilizó datos de seguros para la evaluación. En comparación con los datos de los estudios, esta base de datos ofrece una visión sin filtros de la realidad clínica, ya que se enumeran prácticamente todas las visitas al médico y, por tanto, todas las hemorragias.

Se supone que los efectos secundarios que se producen con los medicamentos recién introducidos se notifican con más frecuencia que con las sustancias que llevan décadas en el mercado y de las que los médicos conocen desde hace tiempo los efectos secundarios y ya no los clasifican como notificables. La FDA estima que este fenómeno también se produjo después de la aprobación de ^Pradaxa®. “La evaluación de los datos del seguro deja claro que ^Pradaxa® no causa problemas de hemorragia en la práctica clínica y que los temores y el aumento de las tasas de notificación que surgieron inicialmente pueden refutarse. Por el contrario, observamos tasas de hemorragia similares a las de las condiciones de estudio, lo que es una muy buena noticia”, es la valoración del profesor Connolly en Zúrich. La tasa de incidencia con dabigatrán de hemorragias gastrointestinales fue de 1,6 (eventos/100.000 días de tratamiento), con AVK la tasa fue significativamente mayor, de 3,5 (Tab. 1). En cuanto a las hemorragias intracraneales, la tasa de hemorragias en los pacientes con AVK fue de 2,4, tres veces mayor que con dabigatrán, donde la tasa fue sólo de 0,8.

Otros datos procedentes de Canadá confirman el buen rendimiento del dabigatrán en la práctica. El Registro Provincial de Quebec [9] incluye las trayectorias de la enfermedad de aproximadamente 13.000 pacientes con fibrilación auricular no valvular durante un periodo de dos años que reiniciaron la terapia con dabigatrán o warfarina. “Una vez más, observamos una reducción significativa de las tasas de ictus y embolia sistémica con ambas dosis de dabigatrán, como ya se había observado en los ensayos pivotales”, afirma el profesor Connolly al evaluar los resultados (tab. 2) . No debe subestimarse la importancia de esta protección contra los accidentes cerebrovasculares isquémicos.

^Pradaxa® está ahora aprobado en más de 100 países en pacientes con FVC para la prevención del ictus y la embolia sistémica, lo que le confiere más de dos millones de pacientes-año de experiencia. Si se calcula la probabilidad de eventos basándose en las tasas de eventos en los ensayos y en la práctica, el tratamiento con dabigatrán ya ha evitado hasta 93.000 derrames cerebrales en todo el mundo, en comparación con la ausencia de tratamiento [10]. Para el Prof. Meier, este gran beneficio también justifica el tratamiento más caro con dabigatrán en comparación con los AVK: “Si se quiere mejorar la protección del paciente, también hay que y se debe invertir en ello”.

Fuente: Evento de prensa ^Pradaxa® “Prevención del ictus en la fibrilación auricular no valvular. Nuevos datos clínicos y de seguridad real publicados con ^Pradaxa®. 2 de octubre de 2013, Zúrich.

Literatura:

1. Gladstone DJ, et al: Accidentes cerebrovasculares potencialmente prevenibles en pacientes de alto riesgo con fibrilación auricular que no están adecuadamente anticoagulados. Ictus 2009; 40: 235-240.
2. Andersen KK, et al: Accidentes cerebrovasculares hemorrágicos e isquémicos comparados: gravedad del accidente cerebrovascular, mortalidad y factores de riesgo. Ictus 2009; 40: 2068-2072.
3. Bogdanovic et al. Calidad de la anticoagulación oral con cumarinas en Suiza. Medicina cardiovascular 2013 Suplemento 22.
4. Camm AJ, et al: Actualización centrada de 2012 de las directrices de la ESC para el tratamiento de la fibrilación auricular. Revista Europea del Corazón 2012; 33: 2719-2747.
5. Connolly SJ, et al: Dabigatrán frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151.
6. Connolly SJ, et al: Acontecimientos recientemente identificados en el ensayo ^RE-LY®. N Engl J Med 2010; 363: 1875-1876.
7. Connolly SJ, et al: Randomized Comparison of the Effects of Two Doses of Dabigatran Etexilate on Clinical Outcomes Over 4.3 Years: results of the ^RELY-ABLE® Double-blind Randomized Trial. Presentado en la Sesión Científica de la Asociación Americana del Corazón 2012m 7 de noviembre de 2012.
8. Southworth MR, et al: Dabigatran and Postmarketing Reports of Bleeding. N Engl J Med 2013; 368: 1272-1274.
9. Registro privado de Quebec, presentado en la reunión del INESSS, 18 de diciembre de 2012.
10. Comunicado de prensa de Boehringer Ingelheim: ^Pradaxa® (dabigatrán etexilato) impulsa la promesa de innovación de Boehringer Ingelheim en enfermedades cardiovasculares, 03 de septiembre de 2013, Ingelheim www.boehringer-ingelheim.com/news/news_releases/press_releases/2013/03_september_2013dabigatranetexilate.html

CARDIOVASC 2013; 12(6): 35-38