Alrededor del 10% de los adolescentes asmáticos padecen un asma difícil de tratar. La mala adherencia es un problema clave en este grupo de edad y es en gran parte responsable del mal control de los síntomas. Un tratamiento multidisciplinar precoz y una transición eficaz de la atención pediátrica a la de adultos son medios importantes para ayudar a los pacientes jóvenes a largo plazo.
Durante la adolescencia, los niños experimentan importantes cambios fisiológicos y psicológicos, que también tienen implicaciones en la prevalencia, el control y la gravedad de la enfermedad asmática. El grupo de adolescentes y adultos jóvenes (de 11 a 25 años) se enfrenta a retos similares y, en consecuencia, necesita un enfoque similar para el tratamiento de enfermedades crónicas como el asma bronquial.
Durante la adolescencia, el asma puede remitir, cambiar a una forma leve o convertirse en una forma grave. Las causas del declive o empeoramiento en la adolescencia no se comprenden del todo. En general, el asma grave es probablemente menos común en los niños que en los adultos, con una prevalencia global de asma a los 10 años de edad comunicada del 5%.
Entre los factores más importantes que determinan la vida durante la pubertad están los logros académicos y deportivos y el desarrollo de las relaciones. Todo ello puede aumentar el riesgo de estrés, ansiedad, depresión u otros problemas de salud mental, escriben el Prof. Dr. Adel Mansur de los Hospitales Universitarios de Birmingham y el Dr. Nagakumar Prasad del Hospital de Mujeres y Niños de Birmingham [1]. Los adolescentes en estas circunstancias pueden tender a negar su enfermedad, lo que conduce a un infradiagnóstico y un tratamiento insuficientes, o también pueden sobreexpresar los síntomas, lo que conduce a un sobrediagnóstico y un tratamiento excesivos. En este último grupo, los síntomas de los pacientes no coinciden con las medidas objetivas del asma, como la función pulmonar.
Alto nivel de incumplimiento entre los adolescentes
Además, la enfermedad asmática en este grupo de edad se asocia a una adherencia irregular al tratamiento y a una mala autogestión. La complejidad de los factores responsables del desarrollo del asma de difícil tratamiento (ATRD) en adolescentes exige un enfoque sistemático de la evaluación y el tratamiento del ATRD. Consiste en una anamnesis centrada y detallada, una exploración física y la realización de pruebas para confirmar el diagnóstico objetivo de asma, así como la identificación de los factores desencadenantes y las enfermedades concomitantes y la identificación de los factores que conducen a un control deficiente (como el mal cumplimiento).
La elevada prevalencia de la falta de adherencia en la DTA (≈40-50%) requiere una medición objetiva de la adherencia. La información de los pacientes o la impresión del personal médico es a menudo inexacta, afirman los autores. Las herramientas disponibles para medir la adherencia incluyen el recuento de la tasa de recogida de recetas o la tasa de posesión de recetas, y el uso de chips contadores de dosis adheridos a los inhaladores. La presencia de niveles elevados de óxido nítrico exhalado fraccional (FeNO) a pesar del tratamiento con dosis altas de CSI se considera a menudo un marcador de falta de adherencia, lo que ha llevado al desarrollo de la prueba de supresión de FeNO, que mide el grado de supresión de FeNO tras la observación directa o virtual de la dosificación de CSI. La adherencia a la terapia oral de mantenimiento con prednisolona/prednisona puede medirse utilizando un ensayo validado de cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem que mide la prednisolona y el cortisol simultáneamente. En los pacientes sin tratamiento, se espera que los niveles de prednisolona y cortisol supresivo sean detectables mediante muestreo. Las actitudes de los jóvenes hacia la adherencia también podrían evaluarse mediante cuestionarios validados, lo que podría facilitar el inicio de un debate para mejorar la adherencia.
Riesgo de dependencia de SABA
Tras evaluar la valoración, deben establecerse las prioridades para los pasos necesarios del tratamiento y formularse los objetivos a corto y largo plazo en una reunión del equipo multidisciplinar. La mayoría de los pacientes adolescentes con asma deberían poder llevar una vida normal y alcanzar sus objetivos mientras logran un buen control del asma. El fracaso del tratamiento con DTA en pacientes jóvenes suele deberse a una atención médica deficiente más que a factores relacionados con el paciente, recuerdan el profesor Mansur y el doctor Prasad.
El tratamiento del asma en pacientes adolescentes y adultos jóvenes debe seguir las directrices nacionales y mundiales reconocidas, como la GINA, es decir, un enfoque escalonado que comience con dosis bajas de CSI y, en función del control del asma y del riesgo de exacerbación, la adición gradual de antagonistas de los leucotrienos (LTRA), β-agonistas de acción prolongada (LABA), agonistas antimuscarínicos de acción prolongada (LAMA) o teofilina. Los pacientes adolescentes con asma tienden a ser excesivamente dependientes de los agonistas β2 de acción corta (SABA), lo que conlleva un mayor riesgo de mal control, exacerbaciones y mortalidad. Los pacientes con asma grave deben ser tratados según los estadios 4-5 de las directrices GINA; para los casos graves, ahora también se dispone de varios biológicos para pacientes adolescentes ≥12 años (en algunos casos ya ≥6 años).
La autogestión eficaz mejora la gravedad de la enfermedad
Los médicos escriben que debe capacitarse a los pacientes adolescentes para autocontrolar su asma lo antes posible. Deben ser capaces de autoevaluar el control de su asma, reducir la dependencia de la SABA, medir la tasa de flujo espiratorio máximo y aumentar o disminuir el tratamiento según sea necesario. La autogestión virtual basada en móvil/web se utilizará más en el futuro y es probable que se convierta en el principal método de aplicación de la autogestión en la era de las aplicaciones para teléfonos inteligentes.
El autocontrol eficaz y la adherencia al tratamiento conducen a una mejora significativa del asma y reducen la necesidad de ampliar el tratamiento a CSO o biológicos. Sin embargo, en una minoría de pacientes, el asma sigue sin estar controlada a pesar de la optimización del tratamiento en los estadios 4-5 de la GINA. El asma grave es una enfermedad heterogénea que requiere un fenotipado sistemático para identificar las características tratables a las que puede adaptarse el tratamiento. Por lo tanto, la estrategia de tratamiento debe incluir ensayos de tratamiento por etapas, revisión y evaluación de la respuesta y continuación del tratamiento a largo plazo en caso de respuesta satisfactoria o interrupción, y consideración de un cambio de terapia en caso de resultado negativo de los ensayos de tratamiento.
Transición de la atención pediátrica a la atención de adultos
La transición debe centrarse en el paciente adolescente e incluir el seguimiento de la progresión, la identificación de las áreas clave de conocimiento que necesitan un mayor desarrollo y la preparación de un informe de transición para el servicio de asma de adultos. El informe de transición debe cubrir áreas como el historial médico, las comorbilidades, los planes de gestión de emergencias y otros factores relacionados con el joven como la escolarización, el empleo y el bienestar psicológico.
A partir de su propia experiencia en Birmingham, el profesor Mansur y el doctor Prasad recomiendan una estrecha colaboración entre los miembros de los equipos de asma grave pediátrica y de adultos para la atención transitoria mediante reuniones conjuntas regulares del equipo multidisciplinar (MDT), el uso de protocolos y herramientas de evaluación comunes y la participación de la familia para apoyar la independencia y el autocontrol del paciente joven.
Literatura:
- Mansur AH, Prasad N: Manejo del asma de difícil tratamiento en la adolescencia y los adultos jóvenes. Respira 2023; 19: 220025; doi: 10.1183/20734735.0025-2022.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2023; 5(3): 20-22
