La psicosis debe evitarse en la medida de lo posible. Si se produce, el diagnóstico y el tratamiento precoces son importantes para un mejor pronóstico. Los antipsicóticos de última generación deben seleccionarse y dosificarse de forma que también sean adecuados para el paciente a largo plazo. En casos excepcionales, puede ser necesaria la sedación. Sin embargo, esto sólo debe hacerse a corto plazo.
La esquizofrenia está causada por un desequilibrio de los mensajeros químicos, de modo que se altera la transmisión de señales en el SNC. Las consecuencias son alteraciones fundamentales y características del pensamiento y la percepción, así como afectos inadecuados o aplanados. Alrededor del 3-4% de la población desarrolla un episodio psicótico a lo largo de su vida [1]. Las psicosis esquizofrénicas muestran a menudo un curso desfavorable con trastornos cognitivos y funcionales a largo plazo, incluso con remisión de los síntomas positivos (delirios, alucinaciones, trastornos formales del pensamiento) [2].
La aparición de la psicosis va precedida de una “fase prodrómica” que dura varios años [3]. Tras la aparición de los síntomas psicóticos que definen el trastorno, suelen pasar de uno a dos años antes de que se diagnostique y se trate. Pero incluso en las primeras fases no reconocidas, las psicosis en desarrollo suelen tener graves consecuencias médicas y psicosociales. El diagnóstico precoz en esta fase es difícil. Sin embargo, es posible evaluar el riesgo de desarrollar psicosis y tomar las medidas adecuadas.
La Asociación Europea de Psiquiatría (AEP) ha publicado recomendaciones para la detección precoz de la psicosis (recuadro) [4]. En él, distingue tres criterios clínicos de riesgo que deben utilizarse alternativamente tras descartar una psicosis actual o previa y una causa física de la sintomatología:
- Al menos un síntoma psicótico atenuado (SPA),
- contenido de pensamiento inusual o ideas delirantes no sostenidas con total convicción
- Desviaciones perceptivas o alucinaciones con percepción aún presente de su naturaleza anormal
- Una comunicación desorganizada o un lenguaje que sigue siendo comprensible en cuanto al contenido y que responde a las ayudas de estructuración.
- Al menos dos de los nueve síntomas cognitivos básicos (COGDIS) que el paciente no conoce de su “época sana”, se han presentado al menos temporalmente de forma semanal o con mayor frecuencia en los últimos tres meses y no pueden atribuirse al efecto de una sustancia,
- Interferencia del pensamiento
- Bloques de pensamiento
- Empujar los pensamientos
- Trastorno del lenguaje expresivo
- Alteración de las lenguas receptivas
- Mal funcionamiento de la captura de símbolos
- Tendencia a la autorrelación
- Incapacidad para dividir la atención
- Distracción de la atención
- Al menos un síntoma psicótico transitorio con remisión espontánea (BIPS):
- Delusion
- Alucinaciones
- Trastornos del pensamiento formal
La detección precoz en la fase prodrómica con un acompañamiento adecuado puede ayudar a prevenir la transición a la psicosis.
| Recomendaciones de la EPA para la detección precoz de la psicosis [4]. |
| Recomendación 1: Criterios de riesgo La EPA recomienda que se utilicen alternativamente los tres criterios clínicos de riesgo siguientes para el cribado de la psicosis, tras descartar una psicosis actual o previa y una causa física de la sintomatología de riesgo: 1. Al menos un síntoma psicótico atenuado (APS) que cumpla los requisitos adicionales de la Entrevista Estructurada para Síndromes de Riesgo de Psicosis (SIPS) o la Evaluación Integral de Estados Mentales de Riesgo (CAARMS): – pensamientos inusuales o ideas delirantes de las que la persona no está plenamente convencida – Anomalías perceptivas o alucinaciones con percepción existente de su naturaleza anormal – Comunicación desorganizada o lenguaje comprensible en cuanto al contenido y receptivo a las ayudas de estructuración. 2. Al menos dos síntomas cognitivos básicos (COGDIS) autopercibidos y comunicados que no sean conocidos por el paciente de su “época sana” y que se evalúen independientemente de la impresión clínica según las declaraciones del paciente, se hayan producido al menos temporalmente de forma semanal o con mayor frecuencia en los últimos 3 meses y no puedan atribuirse al efecto de una sustancia: – Interferencia del pensamiento con la inyección de contenidos de conciencia completamente irrelevantes – Bloqueos del pensamiento que no pueden explicarse por déficits de concentración o atención – Persecución de pensamientos, -flujo de pensamientos temáticamente inconexos – Trastorno del lenguaje receptivo en el uso de la lengua materna en la vida cotidiana – Alteración del lenguaje expresivo en el uso de la lengua materna en la vida cotidiana – Trastorno de la comprensión de símbolos en el sentido de alteración o retraso en la comprensión y entendimiento de contenidos abstractos, metafóricos o simbólicos. – Tendencia a la autorrelación que se reconoce inmediatamente como errónea – Incapacidad para dividir la atención entre tareas que no requieren en sí mismas una atención plena y que implican principalmente diferentes sentidos – por ejemplo, preparar un bocadillo y mantener una conversación. – Cautivación de la atención por estímulos irrelevantes, que impide dirigir voluntariamente la atención hacia estímulos más relevantes. 3. Al menos un síntoma psicótico transitorio con remisión espontánea (SIPS) que cumpla los requisitos adicionales del SIPS o del CAARMS: – Ilusión – Alucinación – trastornos del pensamiento formal. Recomendación 2: Papel del riesgo genético Un riesgo genéticamente aumentado de psicosis debido a una historia familiar positiva de psicosis en un pariente biológico de primer grado no debe utilizarse en sí mismo como criterio de riesgo clínico, aunque vaya acompañado de deterioro funcional y problemas de salud mental. Más bien debe percibirse como un factor de riesgo general que indica un mayor riesgo previo de psicosis que ya existía antes de la evaluación del riesgo. Como tal, debe considerarse en pacientes con un riesgo clínicamente elevado según uno de los tres criterios. Se debe animar a los pacientes que no cumplan ninguno de los tres criterios de riesgo, pero que tengan riesgo genético y quejas psicológicas, a que vuelvan a presentarse cuando noten la aparición de quejas similares a los síntomas de riesgo. Recomendación 3: Papel de los déficits funcionales psicosociales Las recomendaciones generales de la OEP para la prevención de los trastornos mentales pretenden, entre otras cosas, evitar la aparición de la enfermedad y las pérdidas de productividad económica y funcionamiento social. Sobre esta base, se recomienda que un descenso significativo del funcionamiento educativo-ocupacional y/o social no sea un requisito adicional obligatorio para el riesgo de psicosis clínica según los tres criterios mencionados, ya que faltan pruebas de un aumento del riesgo debido a este añadido. Sin embargo, un marcado deterioro funcional debe tomarse como indicio de un riesgo inminente de transición a la psicosis. Por lo tanto, los pacientes con riesgo clínico y deterioro funcional significativo deben considerarse de alto riesgo para el tratamiento. Recomendación 4: Población destinataria La EPA recomienda que sólo se apliquen los criterios de riesgo clínico mencionados al principio: – a las personas que ya sufren problemas de salud mental y buscan ayuda para ellos – a las personas que deseen que se aclare su estado de riesgo clínico actual debido a un riesgo mayor conocido, por ejemplo, debido a antecedentes familiares positivos de psicosis. Cualquier cribado clínico en otros individuos no parece estar justificado actualmente por la base de pruebas científicas. Recomendación 5: Niños y adolescentes La EPA recomienda que los criterios de riesgo clínico mencionados al principio sólo se utilicen y comuniquen con extrema precaución en niños y adolescentes más jóvenes. No obstante, hay que recogerlos y observarlos en el curso posterior. En la adolescencia tardía, por otra parte, los criterios clínicos de riesgo parecen ser aplicables de forma similar en adolescentes que en adultos. Recomendación 6: Experiencia necesaria (consenso de expertos) La EPA recomienda que un profesional capacitado (psiquiatra, psicólogo clínico u otro profesional de la salud mental) con suficiente experiencia en el área del estado clínico de mayor riesgo de psicosis realice la encuesta. Si no es posible remitir el caso a un especialista adecuado, el médico responsable deberá consultar a un especialista sobre el caso a título consultivo. Los centros especializados en la detección de psicosis deberían facilitar estas consultas, por ejemplo, mediante consultas telefónicas. Las discusiones de casos con un experto en detección de psicosis también se recomiendan para los profesionales de la salud mental sin experiencia adicional. |
Cuanto más precoz sea el diagnóstico y la terapia, mejor será el pronóstico
Si se desarrolla una psicosis aguda, el pronóstico mejora cuanto antes se haga el diagnóstico y se pueda iniciar un tratamiento eficaz. Para ello debe utilizarse la amplia gama de antipsicóticos disponibles. Preferiblemente preparados de última generación, que deben seleccionarse y dosificarse individualmente. La selección también debe hacerse con vistas al futuro. Por lo tanto, en el ámbito hospitalario es importante prestar atención a qué preparado es también adecuado para el paciente a largo plazo.
Lo ideal sería elegir preparados como el aripiprazol, el brexpiprazol o la cariprazina, que tienen el menor número posible de propiedades sedantes [5]. Sin embargo, esto no siempre es posible si los pacientes son agresivos o están muy agitados, por ejemplo. En estos casos, debe considerarse la posibilidad de recurrir a los efectos sedantes de otros fármacos, al menos de forma intermitente. Algunos medicamentos sedantes también tienen un efecto ansiolítico, por lo que su uso puede ser útil para las personas con ansiedad. Hay pacientes que pueden ser peligrosos debido a sus miedos. En estos casos, los fármacos con escaso efecto sedante no suelen ser suficientes.
Sustancias como las benzodiacepinas, el zuclopentixol, la quetiapina, la olanzapina pueden utilizarse para la sedación a corto plazo, la ansiolisis y la promoción del sueño (Tabla 1). La sedación debe conseguirse de la forma más modular posible, es decir, combinando agonistas parciales con un antipsicótico sedante en dosis bajas o una benzodiacepina. También debe procurarse reducir rápidamente la medicación sedante en cuanto deje de ser absolutamente necesaria. El objetivo debe ser siempre evitar sedar a los pacientes en la medida de lo posible para no perjudicar las funciones cognitivas. El efecto inductor del sueño es un poco diferente, lo que puede ser bastante intencionado, especialmente por la noche. Los pacientes con trastornos del sueño se benefician entonces, por ejemplo, de la olanzapina o la quetiapina en dosis bajas. En nuestra experiencia clínica, una combinación de, por ejemplo, olanzapina con uno de los psicóticos “ABC” (aripiprazol, brexpiprazol o cariprazina) – con cierta sedación hacia la noche pero efectos activadores durante el día – ha resultado útil en este caso. También en este caso es esencial el ajuste individual de la medicación.
Entre los episodios psicóticos, los pacientes no deben ver limitadas sus capacidades cognitivas y funcionales por los efectos sedantes, si es posible. Precisamente por eso es importante pensar en la medicación a largo plazo al inicio del tratamiento y diseñar de forma modular cualquier sedación que pueda ser necesaria.
Centrarse en los síntomas principales
Si un paciente experimenta fatiga, siempre debe procurarse determinar si se debe a un efecto de la medicación o si forma parte de la enfermedad. Especialmente en la transición de un entorno hospitalario a uno ambulatorio, la medicación debe ajustarse para que pueda continuar. En caso de efectos sedantes no deseados causados por la medicación, se puede reducir la dosis o cambiar a otro preparado, por ejemplo.
Que un paciente experimente los efectos sedantes de la medicación como un alivio o un desahogo depende mucho de la fase en que se encuentre la enfermedad. En la situación aguda, los pacientes sí encuentran relajante la sedación, especialmente cuando la ansiedad está en primer plano. En cuanto remiten los síntomas agudos, los afectados sienten con más intensidad la sedación, que puede convertirse entonces en una carga. Por ejemplo, si la participación del paciente se ve ralentizada por la medicación. A más tardar entonces, deberá adaptarse la gestión del tratamiento. También hay que tener cuidado de no restringir aún más a las personas con síntomas negativos graves. La calidad de vida de los pacientes con oportunidades de actividad debe estar siempre en primer plano.
Reconocer la sedación no deseada
Especialmente los pacientes jóvenes en los primeros episodios suelen expresarse cuando se producen efectos sedantes no deseados. No siempre es así en el caso de los pacientes mayores. Sin embargo, como suele acompañar a la persona afectada durante mucho tiempo, estos síntomas no deseados pueden extraerse de la impresión clínica. A veces el entorno también se expresa sobre el estado de cansancio inusual de los pacientes. Además, la sedación también tiene un efecto sobre la cognición. Esta conducción percibida en la conversación, por ejemplo, no es fácil de distinguir de una sintomatología psicótica reemergente. Aquí debe considerarse si estos síntomas ya estaban presentes antes de la medicación. Entonces deben considerarse parte de la enfermedad.
Si un trastorno del impulso forma parte de la sintomatología, la medicación no debe incluir los preparados con efecto sedante comentados anteriormente. En este caso, deben utilizarse sustancias activas sin efectos sedantes, como los psicóticos “ABC” (visión de conjunto 1) . Lo mismo se aplica a los pacientes cuya situación profesional o familiar impone una cierta exigencia a su capacidad de funcionamiento. Según la experiencia previa, los agonistas parciales pueden tener aquí un efecto promotor de la concentración y potenciador del impulso. Tampoco debe despreciarse el posible consumo de sustancias potencialmente sedantes, como el cannabis o el alcohol. Además, los pacientes con esquizofrenia tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades somáticas. Especialmente en una situación aguda, deben excluirse. Aquí están indicados un laboratorio detallado y, si es necesario, un electroencefalograma y una resonancia magnética.
Gestión optimizada del tratamiento
En principio, puede decirse que lo ideal, especialmente en los jóvenes, es prevenir la psicosis lo antes posible en la fase prodomal. Si los esfuerzos no resultaban eficaces, el primer paso era utilizar agentes “ABC”, es decir, agonistas parciales. En este caso, es importante una dosis lo más baja posible, pero tan alta como sea necesaria para lograr un efecto óptimo. Hay que tomarse el tiempo necesario para llevar a cabo un ajuste individual y realizar un estrecho seguimiento. El tratamiento con antipsicóticos debe mantenerse durante un periodo de uno a dos años, con recaídas previas que prolonguen el periodo de tratamiento. Además, en el ámbito hospitalario, el tratamiento debe darse siempre con vistas al futuro, de modo que no sea necesario un cambio de terapia en el ámbito ambulatorio. De este modo, se puede garantizar que la sedación sólo se utilice en casos agudos durante un periodo de tiempo limitado y que los afectados puedan seguir con su vida cotidiana de la forma más activa posible. Debe utilizarse la amplia gama de antipsicóticos disponibles para permitir una gestión del tratamiento adaptada individualmente.
La sedación sólo debe considerarse en casos excepcionales, como ansiedad o comportamiento agresivo en la fase aguda, durante un breve periodo de tiempo. Por regla general, se trata más bien de un efecto secundario indeseable de la medicación que debe evitarse, sobre todo en pacientes con deterioro cognitivo y sintomatología negativa. Para evitar una sedación prolongada y garantizar una transición óptima del hospital a la vida cotidiana, también debe garantizarse un intercambio estrecho entre los médicos de hospitalización y los de consulta externa.
Mensajes para llevarse a casa
- La detección precoz en la fase prodrómica, así como el apoyo adecuado a los pacientes jóvenes de riesgo, ayudan a evitar en la medida de lo posible la transición a la psicosis.
- En la psicosis, el diagnóstico y el tratamiento precoces son muy importantes para un mejor pronóstico.
- Deben utilizarse antipsicóticos de última generación, seleccionados y dosificados individualmente.
- Si es posible, el preparado adecuado para el paciente a largo plazo debe elegirse ya en el hospital.
- La sedación sólo debe utilizarse en casos excepcionales en la fase aguda durante un breve periodo de tiempo.
tener lugar. Las combinaciones de agonistas parciales son posibles, principalmente con una benzodiacepina debidamente autorizada o, en el curso posterior, con un antipsicótico sedante en dosis bajas.
Literatura:
- Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI, et al: Prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos psicóticos y bipolares I en una población general. Arch Gen Psychiatry 2007; 64(1): 19-28.
- Remberk B, Bażyńska AK, Bronowska Z, et al.: ¿Qué aspectos del resultado a largo plazo predicen los síntomas positivos y negativos en la psicosis de inicio precoz? Un estudio exploratorio de seguimiento de ocho años. Psicopatología 2015; 48(1): 47-55.
- Schaffner N, Schimmelmann BG, Niedersteberg A, Schultze-Lutter F: Pathways-to-Care for First-Episode psychotic patients – an overview of international studies. Fortschr Neurol Psychiatr 2012; 80(2): 72-78.
- Schultze-Lutter F, Michel C, Schmidt SJ, et al: Guía de la EPA sobre la detección precoz de estados clínicos de alto riesgo de psicosis. Eur Psychiatry J Assoc Eur Psychiatr 2015; 30(3): 405-416.
- Citrome L: Efectos adversos activadores y sedantes de los antipsicóticos de segunda generación en el tratamiento de la esquizofrenia y el trastorno depresivo mayor: aumento absoluto del riesgo y número necesario para dañar. J Clin Psychopharmacol 2017 Abr; 37(2): 138-147. doi: 10.1097/JCP.0000000000000665. PMID: 28141623.
InFo NEUROLOGíA Y PSIQUIATRÍA 2023; 21(4): 6-10.
