Los pacientes con enfermedad de Crohn pueden entrar en remisión clínica de forma eficaz con la combinación de infliximab e inmunosupresores. Sin embargo, su uso a largo plazo entraña algunos peligros. Por ello, científicos de Lieja han investigado cómo afecta a la remisión la interrupción de uno de los componentes.
Una vez alcanzada la remisión con la combinación de infliximab + inmunosupresor (tiopurina o metotrexato), médicos y pacientes deben sopesar los riesgos y beneficios de continuar con la terapia combinada, escriben el Prof. Dr. Edouard Louis, del Departamento de Gastroenterología del Hospital Universitario de Lieja (D), y sus colegas. El riesgo de infecciones oportunistas o graves y de trastornos linfoproliferativos es especialmente preocupante, dijo, y hay pruebas de que los pacientes que reciben una terapia combinada corren un riesgo mayor que los que reciben una monoterapia.
La interrupción del infliximab en pacientes con enfermedad de Crohn en remisión sostenida se ha asociado en estudios no controlados con un aumento del riesgo de recaída de alrededor del 50% en un periodo de dos años, aunque la remisión puede recuperarse en la mayoría de los pacientes reanudando el tratamiento con infliximab, especialmente si se ha continuado con la terapia inmunosupresora. Otros datos no controlados sugieren que la interrupción del tratamiento inmunosupresor en pacientes que habían logrado una remisión duradera con el tratamiento combinado no altera la tasa de recaída. En su estudio [1], los científicos belgas investigaron ahora los efectos de la desescalada terapéutica con respecto a la tasa de recaídas y la duración de la remisión durante un periodo de dos años.
La retirada del infliximab provoca con frecuencia recidivas
Los pacientes adultos con enfermedad de Crohn (n=207) que habían estado en remisión clínica durante más de 6 meses y que habían recibido terapia combinada de infliximab e inmunosupresores durante al menos 8 meses fueron asignados aleatoriamente (1:1:1) a la continuación de la terapia combinada (n=67), a la interrupción del infliximab (n=71) o a la interrupción de la terapia inmunosupresora (n=69). Durante un periodo de observación de 2 años, 8 pacientes del grupo de combinación (12%) recayeron, 25 del grupo de retirada de infliximab (35%) y 6 del grupo de retirada de inmunosupresores (9%).
Las tasas de recaída a los 2 años fueron del 14% (IC 95%: 4-23) en el grupo de combinación, del 36% (IC 95%: 24-47) en el grupo de retirada de infliximab y del 10% (IC 95%: 2-18) en el grupo de retirada de inmunosupresores. Los HR correspondientes para la supervivencia sin recaída fueron de 3,45 (IC 95%: 1,56-7,69) para el grupo de combinación frente al grupo de retirada de infliximab (p=0,003) y de 4,76 (1,92-11,11) para el grupo de retirada de inmunosupresores frente al grupo de retirada de infliximab (p=0,0004) (Fig. 1) .
Los acontecimientos adversos graves más frecuentes fueron las infecciones (cuatro en el grupo de combinación, dos en el grupo de retirada de infliximab y uno en el grupo de retirada de inmunosupresores) y la exacerbación de la enfermedad de Crohn (tres, cuatro y una, respectivamente). No se registraron muertes ni neoplasias.
La mediana de la duración de la remisión fue de 698 días (IC 95%: 668-727) en el grupo de combinación, reduciéndose a 684 días (IC 95%: 651-717) en el grupo de retirada de infliximab y a 706 días (IC 95%: 682-730) en el grupo de retirada de inmunosupresores. La diferencia en la mediana de supervivencia restringida en remisión fue de -14 días (IC 95%: -56-27) entre el grupo de retirada de infliximab y el grupo de combinación y de -22 días (IC 95%: -62-16) entre el grupo de retirada de infliximab y el grupo de retirada de inmunosupresores. Ambos IC del 95% incluían el umbral de no inferioridad de -35 días.
El estudio mostró un mayor riesgo de recaída a lo largo de dos años en los pacientes a los que se retiró el infliximab en comparación con los que continuaron con infliximab como monoterapia o en combinación con un inmunosupresor. Por el contrario, la interrupción del tratamiento inmunosupresor no tuvo ningún efecto sobre la tasa de recaída. El retratamiento con infliximab permitió una recuperación rápida y el mantenimiento de la remisión en los pacientes que habían recaído, y las tasas de fracaso del tratamiento fueron similares en todos los grupos de tratamiento. A pesar de este resultado, se rechazó la hipótesis de no inferioridad en cuanto a la duración de la remisión más de dos años después de la interrupción del infliximab.
La remisión clínica sostenida sin esteroides durante dos años no difirió significativamente entre los tres grupos. Las principales razones para no lograr una remisión clínica sostenida sin esteroides fueron la retirada precoz y una puntuación fluctuante del CDAI** de 150 o superior, que no se asociaron sistemáticamente con una recaída confirmada. La falta de diferencia en las tasas de recaída entre los pacientes que continuaron la terapia de inmunosupresión con infliximab y los que la interrumpieron confirma la falta de beneficio clínico de la terapia de inmunosupresión continuada en pacientes tratados con infliximab durante una mediana de más de dos años, escriben el profesor Louis y sus colegas.
** CDAI=Índice de Actividad de la Enfermedad de Crohn
Curiosamente, no se observó ninguna reacción aguda a la infusión en el grupo de pacientes que suspendieron el infliximab y volvieron a ser tratados tras un descanso del fármaco. Esta observación es coherente con la falta de desarrollo de anticuerpos anti-infliximab en este grupo y también con resultados anteriores.
Pérdida de tiempo en remisión baja
En resumen, los resultados del estudio muestran que la interrupción del infliximab en pacientes que reciben terapia combinada se asocia a un mayor riesgo de recaída en comparación con los pacientes que continúan con la terapia combinada y también con los que se han pasado a infliximab mono. En el grupo de pacientes que recayeron, la gran mayoría respondió inmediatamente al retratamiento con infliximab, de modo que la pérdida de tiempo en remisión a lo largo de dos años fue de sólo 2-3 semanas.
En los pacientes con enfermedad de Crohn que se encuentran en remisión sostenida sin esteroides en tratamiento combinado con infliximab e inmunosupresores, la interrupción del infliximab sólo debe considerarse tras una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios para cada paciente individual. La interrupción de los inmunosupresores, por otra parte, puede ser generalmente una estrategia preferible cuando se está considerando la desescalada del tratamiento, concluyen los autores.
Literatura:
- Louis E, Resche-Rigon M, Lahari D, et al: Retirada del infliximab o del tratamiento inmunosupresor concomitante en pacientes con enfermedad de Crohn en tratamiento combinado (SPARE): un ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado y controlado. Lancet Gastroenterol Hepatol 2023; 8: 215-227; doi: 10.1016/S2468-1253(22)00385-5.
PRÁCTICA DE LA GASTROENTEROLOGÍA 2023; 1(1): 32-33
