Los “tres grandes” alérgenos de inhalación en Europa Central son el polen de las gramíneas, el polen de los árboles y el ácaro del polvo doméstico. La inmunoterapia específica con alérgenos (IEA) es la herramienta más eficaz para detenerlos. El asma que ya existe o que se desarrolla en el curso de la alergia es la segunda mosca que se puede espantar con esta aleta.
Los cambios en las condiciones climáticas han hecho que las alergias ya no sean una cuestión puramente estacional. “Si un paciente reacciona al polen de los árboles, puede empezar ya en diciembre. Si además reacciona a las gramíneas, continúa en otoño, y si se añaden hierbas a la mezcla, se puede hablar realmente de una alergia que dura todo el año”, explicó el Prof. Dr. Boris Haxel, de la Clínica de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello (ORL), Schwarzwald-Baar Klinikum de Villingen-Schwenningen (Alemania) [1]. En estos casos, es importante identificar el alérgeno desencadenante y averiguar cómo se puede ayudar a la persona afectada de la forma más eficaz. A menudo el paciente no sólo es alérgico a un alérgeno, sino que padece polisensibilización – entre el 60 y el 80% de los adultos están afectados por ella. El resultado es un aumento de los pacientes polialérgicos.
Diagnóstico y terapia
La historia clínica es la base del diagnóstico: ¿cuándo tiene síntomas el paciente, cómo se manifiestan, qué posibles diagnósticos diferenciales existen? Las pruebas cutáneas son una buena opción para probar rápidamente un número relativamente grande de alérgenos en lo que respecta a la sensibilización, “pero también hay que tener en cuenta que estas soluciones de prueba de punción son mezclas en las que no podemos mapear selectivamente todos los alérgenos”, señaló el profesor Haxel. Por ello, la serología suele ser importante para diferenciar a los pacientes polisensibilizados en particular. En casos individuales -especialmente con alérgenos de todo el año- una provocación puede ser útil en última instancia para confirmar el diagnóstico y establecer que realmente existe una alergia y no sólo una sensibilización antes de iniciar la inmunoterapia específica con alérgenos. La determinación de IgE específica basada en componentes ofrece buenas opciones para separar los alérgenos mayores de los menores, lo que también repercute en la elección de la terapia, afirma el alergólogo.
Desde el punto de vista terapéutico, la abstinencia sigue siendo la máxima prioridad: cuanto mejor se evite o elimine el contacto con los alérgenos, mejor para el paciente. Esto es relativamente fácil con la comida, pero a menudo difícil con las mascotas por razones emocionales. También es bastante complicado eliminar por completo los ácaros del polvo doméstico.
La terapia sintomática es un pilar fundamental. “Eso es lo que hacen a menudo los pacientes sin nosotros los médicos: Ir a la farmacia y conseguir un esteroide nasal tópico o un antihistamínico”. Sin embargo, esto sólo alivia los síntomas y no tiene ningún efecto sobre la alergia en sí. Los biológicos pueden ser útiles para ciertos pacientes, pero no para todos. Además, por lo general no son tan eficaces como la inmunoterapia específica con alérgenos, ni consiguen su efecto modificador de la enfermedad.
La vía de aplicación no es un criterio de eficacia
En la inmunoterapia específica con alérgenos, la dosis de alérgeno se aumenta lentamente y así se consigue una tolerancia creciente a la alergia durante un periodo de tres años. Este método es especialmente útil para el polen, el polvo doméstico y los ácaros de almacenamiento, los epitelios de animales, los mohos y las toxinas de insectos. Existen la aplicación subcutánea (SCIT) y la sublingual (SLIT). Según la directriz S2k, para la SCIT se utilizan actualmente preparados semidepotentes con adyuvantes o alergoides, mientras que para la SLIT se emplean extractos acuosos y comprimidos [2] (Fig. 1).
La directriz S2k sobre inmunoterapia con alérgenos para las enfermedades alérgicas mediadas por IgE publicada en 2022 con la participación de la Sociedad Suiza de Alergología e Inmunología (SGAI) establecía, entre otras cosas, que la vía de aplicación ya no es un criterio de eficacia (subcutánea o sublingual). En su lugar, se requiere una prueba de eficacia específica del producto. El proceso de Regulación Terapéutica de Alérgenos (TAV) está en marcha con el objetivo de que en 2026 sólo haya en el mercado medicamentos autorizados para los principales alérgenos.
La primera elección deben ser los preparados con pruebas demostradas y una autorización de comercialización. “Después, debería haber una buena razón para utilizar como segunda opción un fármaco que no cuente con esta combinación de pruebas y autorización”, afirma el Prof. Haxel. “Los productos sin autorización y sin pruebas deben ser la última opción o ninguna”.
El objetivo de estos criterios es desarrollar productos que sean demostrablemente eficaces para los pacientes, preferiblemente en la primera temporada. El experto explicó que los datos de la terapia sublingual para el polen de gramíneas en particular son ahora muy positivos. En un estudio controlado, un comprimido mostró una mejora del 33% en las puntuaciones de los síntomas y la medicación durante el primer año en comparación con un placebo [3]. Estos valores se mantuvieron durante los tres años de tratamiento e incluso alcanzaron el 27% en la segunda temporada de seguimiento.
Los alérgicos a los ácaros del polvo doméstico tienen un mayor riesgo de desarrollar asma bronquial. “También en este caso hay buenos datos de estudios sobre la HSM-SLIT en pacientes asmáticos sometidos a una reducción de los CSI: se consiguió una reducción significativa del riesgo de una exacerbación moderada o grave del asma frente al placebo en pacientes que ya son asmáticos”. En el diseño del estudio [4], a los alérgicos al HSM con asma existente se les administraron dos concentraciones del preparado AIT frente a placebo mientras se reducía lentamente el ICS. “Esto provoca sin duda una exacerbación en algunos pacientes, pero se aceptó para ver qué más puede hacer la terapia con HSM por el asma existente”. El estudio demostró que los pacientes sufrieron significativamente menos exacerbaciones que el grupo placebo, independientemente de la dosis (Fig. 2). En la cohorte con 6 SQ-HDM, la reducción de las exacerbaciones fue del -31% (p=0,03), en la cohorte con 12 SQ-HDM fue del -34% (p=0,02).
El AIT sigue teniendo efecto sobre el asma después de 9 años
En pacientes alérgicos a los ácaros del polvo doméstico, las gramíneas y/o los árboles, se consiguió una reducción significativa de la rinitis y la medicación para el asma en un entorno real cuando recibieron inmunoterapia específica con alérgenos [5]. Se emparejaron 46.042 pacientes de una población del seguro médico con TIA en rinitis alérgica con y sin asma con 92.048 controles. Hasta 9 años después del inicio del tratamiento, es decir, seis años después del final de la terapia, los pacientes que habían recibido AIT contra los alérgenos mencionados necesitaron significativamente menos fármacos antisintomáticos que el grupo de control. En los asmáticos, el riesgo de hospitalización también se ha reducido significativamente a largo plazo. La ITA es un factor decisivo en el tratamiento tanto de los alérgicos como de los asmáticos, por lo que debería utilizarse más que antes, concluyó el profesor Haxel.
Mensajes para llevar a casa
- La ITA es la única terapia modificadora de la enfermedad para la rinitis alérgica y el asma alérgica.
- Es absolutamente necesaria una consideración específica de los productos AIT.
- Para las nuevas contrataciones, debe darse preferencia a los preparados con autorización de comercialización en vigor y prueba científica de eficacia.
Fuentes:
- Haxel B: Novedades en la terapia de las alergias por inhalación. Streamed Up HNOLive: Alergología en transición 2024, 24.01.2024.
- Pfaar O, Ankermann T, Augustin M, et al: Directriz sobre la inmunoterapia con alérgenos para las enfermedades alérgicas mediadas por IgE. Alergología 2022; 9: 643-702; número de registro AWMF: 061-004.
- Durham SR, et al: Inmunoterapia sublingual con gramíneas normalizadas SQ: Confirmación de la modificación de la enfermedad 2 años después de 3 años de tratamiento en un ensayo aleatorizado. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 717-725; doi: 10.1016/j.jaci.2011.12.973.
- Virchow JC, Backer V, Kuna P, et al: Eficacia de un comprimido sublingual de inmunoterapia con alérgenos de ácaros del polvo doméstico en adultos con asma alérgica. Un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2016; 315(16): 1715-1725;
doi: 10.1001/jama.2016.3964. - Fritzsching B, Contoli M, Porsbjerg C, et al: Eficacia real a largo plazo de la inmunoterapia antialérgica en pacientes con rinitis alérgica y asma: Resultados del estudio REACT, un estudio de cohortes retrospectivo. The Lancet Regional Health – Europe 2022; 13: 100275; doi: 10.1016/j.lanepe.2021.100275.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2024; 6(1): 28-29
