A pesar de los considerables avances en medicina cardiovascular y cuidados intensivos, el shock cardiogénico sigue siendo una de las complicaciones más graves de las cardiopatías agudas. Esta afección potencialmente mortal se caracteriza por una perfusión inadecuada de los órganos debido a un gasto cardíaco insuficiente.
(rojo) A pesar de las mejoras en la asistencia, sobre todo para los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), la tasa de mortalidad sigue rondando el 40-50%. Esto subraya la urgente necesidad de desarrollar nuevos conceptos terapéuticos y optimizar los enfoques existentes para mejorar de forma sostenible tanto la tasa de supervivencia como la calidad de vida de los afectados.
Definición y subtipos
La definición de shock cardiogénico se ha perfeccionado en los últimos años, sobre todo gracias al trabajo del Consorcio de Investigación Académica del Shock (SHARC), que ha formulado criterios para un diagnóstico estandarizado. Las características importantes son una presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg durante al menos 30 minutos, la necesidad de vasopresores o sistemas de soporte mecánico y pruebas clínicas y de laboratorio de hipoperfusión sistémica. Reviste especial importancia la clasificación de la enfermedad en subtipos, que difieren según la causa principal (por ejemplo, IAM, insuficiencia cardiaca o complicaciones mecánicas) y la disfunción hemodinámica predominante (ventricular izquierda, ventricular derecha o biventricular). Este enfoque diferenciado permite un tratamiento más individualizado y una mejor evaluación del pronóstico. La clasificación de la Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares (SCAI), actualizada en 2022, también ofrece una categorización por estadios que va de A (en riesgo) a E (estado extremo). Esto no sólo ha mejorado la comunicación clínica, sino que también ha sentado las bases para la estratificación del riesgo y la planificación de medidas terapéuticas.
Etiología y epidemiología
Las causas del shock cardiogénico son diversas y cambian con los avances en el tratamiento del infarto agudo de miocardio. Aunque la proporción de shock relacionado con el infarto está disminuyendo, otras causas están ganando importancia, como la insuficiencia cardiaca aguda y crónica, las complicaciones postcardiotomía y la embolia pulmonar masiva. Las causas más raras, como las miocardiopatías periparto, las enfermedades inflamatorias del miocardio y las valvulopatías graves, también están cobrando más importancia. La rápida identificación de la causa subyacente es especialmente crítica, ya que influye decisivamente en la elección de la terapia.
Fisiopatología
El shock cardiogénico se centra en la incapacidad del corazón para mantener un volumen sistólico suficiente a pesar de una precarga adecuada. Esto conduce a una hipoperfusión de los órganos vitales y desencadena una cascada de mecanismos compensatorios que, sin embargo, pueden empeorar la situación hemodinámica. La activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona provoca vasoconstricción y retención de líquidos, que aumentan la precarga y la poscarga cardiacas. Al mismo tiempo, las reacciones inflamatorias sistémicas exacerban la disfunción microcirculatoria y favorecen la disfunción orgánica. Sin una intervención a tiempo, se desarrolla un fallo multiorgánico que empeora significativamente el pronóstico.
Diagnóstico y estratificación del riesgo
El diagnóstico del shock cardiogénico se basa en los hallazgos clínicos, de laboratorio y de imagen. Los niveles elevados de lactato, el deterioro de la función renal y hepática y los hallazgos ecocardiográficos que muestran una función de bomba reducida son cruciales. Para la estratificación del riesgo se utilizan modelos como la puntuación CardShock o la puntuación SHOCK, que permiten estimar un pronóstico inicial. En el futuro, el aprendizaje automático y la inteligencia artificial podrían permitir una subtipificación más precisa para adaptar aún mejor las estrategias de tratamiento a las necesidades individuales de los pacientes.
Enfoques terapéuticos
Farmacoterapia: La farmacoterapia sigue siendo un componente central del tratamiento del shock cardiogénico. Los vasopresores como la norepinefrina son la primera opción para estabilizar la presión arterial, mientras que los inotrópicos como la dobutamina se utilizan para mejorar la contractilidad del corazón. Nuevas sustancias como el levosimendán o enfoques experimentales con cuerpos cetónicos podrían ofrecer opciones adicionales en el futuro. A pesar de los progresos realizados, aún quedan muchas preguntas por responder, sobre todo en lo que respecta a la combinación y dosificación óptimas de estos fármacos.
Terapia intervencionista y mecánica: La terapia intervencionista, en particular la revascularización precoz en el shock relacionado con infarto, ha sido una piedra angular del tratamiento desde el ensayo SHOCK. El ensayo CULPRIT-SHOCK demostró que una estrategia centrada en el vaso infartado con revascularización completa diferida es superior a la intervención multivaso inmediata. Los sistemas de asistencia mecánica como VA-ECMO e Impella se han consolidado como complementos importantes en pacientes con shock avanzado. Sin embargo, su eficacia está limitada por el riesgo de complicaciones como hemorragias y lesiones vasculares, y faltan ensayos aleatorizados que demuestren un beneficio a largo plazo.
Gestión de la función del órgano
Un aspecto esencial de la terapia es el tratamiento de las complicaciones asociadas, como la insuficiencia renal aguda, la hepatitis hipóxica y la insuficiencia respiratoria. La ventilación con presión positiva puede ser útil en la congestión pulmonar, pero requiere un manejo cuidadoso para evitar comprometer la función ventricular derecha. La terapia renal sustitutiva suele ser necesaria en la insuficiencia renal aguda, mientras que es preciso seguir desarrollando estrategias específicas para prevenir la hipoxia y el fallo orgánico.
Gestión a largo plazo y aspectos psicosociales
Los supervivientes de un shock cardiogénico a menudo tienen que hacer frente a importantes consecuencias a largo plazo, como limitaciones físicas, enfermedades mentales y una mayor tasa de rehospitalización. Los programas multidisciplinares de cuidados posteriores que combinan rehabilitación, atención psicológica y optimización médica son cruciales para una mejora a largo plazo de la calidad de vida. Desde el punto de vista económico, el shock cardiogénico representa una carga considerable, sobre todo por los elevados costes de los sistemas de asistencia mecánica y los cuidados intensivos.
Perspectivas de futuro
La investigación futura se centra cada vez más en el desarrollo de terapias personalizadas. Los avances en el diagnóstico molecular, la subtipificación basada en biomarcadores y la inteligencia artificial podrían revolucionar el tratamiento. Las redes de choque regionales y los protocolos de atención estandarizados también podrían aumentar la eficacia y la calidad de la atención al paciente. A largo plazo, será crucial desarrollar nuevos enfoques farmacológicos y mecánicos que no sólo mejoren la tasa de supervivencia, sino también la calidad de vida a largo plazo.
Fuente:
- Lüsebrink E, Binzenhöfer L, Adamo M, et al: Shock cardiogénico. Lancet 2024 Nov 16; 404(10466): 2006-2020. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01818-X. PMID: 39550175.
CARDIOVASC 2024; 23(4): 30-31
