Recomendaciones para actuar en la práctica

La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación aguda y potencialmente mortal de la diabetes mellitus que se produce predominantemente en la diabetes de tipo 1, pero que también se da cada vez más en personas con diabetes de tipo 2. Una forma especial es la CAD euglucémica, que se produce principalmente durante la terapia con inhibidores de SGLT2. Aunque se ha vuelto poco frecuente y la tasa de mortalidad es hoy de poco más del 1%, estas muertes suelen ser evitables. El diagnóstico a tiempo, los protocolos de tratamiento estandarizados y, sobre todo, la profilaxis son cruciales para el pronóstico.

La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación potencialmente mortal de la diabetes mellitus que se produce predominantemente en la diabetes tipo 1, pero que cada vez se da más en personas con diabetes tipo 2. Una forma especial es la CAD euglucémica, que se produce principalmente durante la terapia con inhibidores de SGLT2.

Aunque se ha vuelto poco frecuente y hoy en día la tasa de mortalidad apenas supera el 1%, estas muertes suelen ser evitables. El diagnóstico a tiempo, los protocolos de tratamiento estandarizados y, sobre todo, la profilaxis son cruciales para el pronóstico, sobre todo mediante la formación adecuada de pacientes y médicos.

Estudio de caso

Beat R., de 23 años, padece diabetes de tipo 1 desde los 14 años. Lleva 6 años con una bomba de insulina y desde hace más de un año utiliza un sistema AID, es decir, la bomba de insulina adapta la administración de insulina a los valores de glucosa en sangre. El Sr. R. lo encuentra muy cómodo y ya no se preocupa tanto por su diabetes, sobre todo porque tiene exámenes próximamente. Después de cenar, el Sr. R. siente ligeras náuseas y vomita varias veces durante la noche. Lo interpreta como una infección y no le da más vueltas. A la mañana siguiente se siente débil, las náuseas han aumentado y la concentración de glucosa en sangre es de 23,5 mmol/l. Pide un bolo de insulina. Pide un bolo de insulina de 8 unidades y decide no ir a trabajar debido a la infección, se acuesta y se duerme. Hacia el mediodía se despierta con dolor abdominal, su glucemia ya no es medible (con su sistema CGM esto corresponde a >30 mmol/l). Beat R. llama a su médico de cabecera. Éste sospecha fuertemente de una cetoacidosis y por ello ingresa al paciente en el hospital de agudos más cercano a través del servicio de ambulancias.

A su llegada a la clínica, el Sr. R. está somnoliento pero puede ser despertado. La glucemia es de 36,7 mmol/l, el β-Hxdroxibutirato de 6,3 mmol/l, el bicarbonato de 6 mmol/l y el pH de 7,1. La tensión arterial es de 100/60 mmHg.

Beat R. ingresa en la unidad de cuidados intensivos del hospital debido a una cetoacidosis grave, tras 3 días de terapia normalizada se ha recuperado totalmente. Por cierto, la causa de la cetoacidosis no fue una infección, sino una avería de la bomba a la que el paciente no respondió.

En las conversaciones posteriores, resultó que el Sr. R estaba cansado de las frecuentes alarmas de la bomba y casi siempre las ignoraba.

Epidemiología y clínica de las urgencias por hiperglucemia

Existen dos formas de estados hiperglucémicos potencialmente mortales. La cetoacidosis diabética (CAD) se produce predominantemente en personas con diabetes tipo 1 y tiene una baja tasa de mortalidad. El síndrome hiperglucémico-hiperosmolar (SHH), por su parte, suele darse en personas con diabetes de tipo 2 y sigue caracterizándose por una elevada tasa de mortalidad. Es muy frecuente encontrar formas mixtas, sobre todo en presencia de enfermedades agudas. Éstas pueden enmascarar a menudo el aspecto clínico de la CAD, por ejemplo en caso de infecciones agudas (gastroenteritis, neumonía, infección urinaria), otras enfermedades agudas (por ejemplo, infarto de miocardio) u operaciones (programadas). Por lo tanto, es importante ser consciente de la posibilidad e iniciar a tiempo la aclaración diagnóstica (Tabla 1).

En todo el mundo, los ingresos hospitalarios debidos a descarrilamientos hiperglucémicos han aumentado significativamente, con un incremento especialmente llamativo de >55% en los últimos diez años en los mayores de 45 años. En niños y adolescentes, la CAD es la complicación más frecuente de la diabetes. Aproximadamente una de cada tres manifestaciones se produce en el contexto de una CAD.

Clínica

Los síntomas suelen ser muy variables y rara vez se observa el cuadro clínico completo con deshidratación, olor a cetona, respiración de Kussmaul y coma. Mucho más comunes son los síntomas que pueden confundirse fácilmente con enfermedades inofensivas, especialmente en los niños: Las náuseas, el dolor abdominal y los vómitos son habituales. Esto hace que sea aún más importante estar atento a las anomalías que los acompañan: Fatiga, somnolencia, pero también estados de confusión, pérdida de peso, poliuria y polidipsia son también típicos en presencia de CAD, pero raramente se dan en enfermedades gastrointestinales banales (Fig. 1).

En el caso de una deficiencia relativa de insulina, la enfermedad desencadenante suele estar en primer plano y la CAD en desarrollo puede quedar enmascarada. El diagnóstico diferencial puede ser especialmente difícil en pacientes en estado crítico o en el postoperatorio, por lo que es aún más importante considerar la posibilidad de una cetoacidosis e iniciar los diagnósticos adecuados. También es importante recordar que las determinaciones estándar de glucosa a pie de cama no siempre proporcionan resultados fiables en condiciones de cuidados intensivos. Si se sospecha un descarrilamiento metabólico diabético, siempre debe tomarse una muestra de sangre venosa para determinar el nivel de glucosa.

Diagnóstico

La CAD se define como un estado con hiperglucemia, cetonaemia y acidosis metabólica. En función del grado de cetonaemia y acidosis, se distinguen 3 estadios (Tabla 2).

Desgraciadamente, el diagnóstico cualificado de la cetoacidosis diabética apenas es posible en la práctica ambulatoria, ya que normalmente no existe la posibilidad de analizar la gasometría y la acidez/base sanguíneas. Esto deja sólo el β-Hxdroxibutirato en sangre capilar como parámetro fiable e inmediatamente determinable. Sin embargo, esto también significa que sólo puede hacerse un diagnóstico de sospecha en condiciones ambulatorias. Si existe una sospecha fundada de CAD, la hospitalización suele ser inevitable.

Una forma especial es la cetoacidosis diabética euglucémica (EDKA). Ésta suele reconocerse tarde (debido a la escasa glucemia) y, por lo tanto, suele progresar gravemente. La acidosis metabólica con un nivel de bicarbonato sérico <10 mM se produce, especialmente durante el tratamiento con inhibidores de SGLT2, en mujeres embarazadas con diabetes gestacional o diabetes mellitus preexistente, en personas con diabetes y enfermedad hepática adicional y también en pacientes más jóvenes con diabetes tipo 1, sin que los niveles de glucosa en sangre estén significativamente elevados. Ésta es también la razón por la que el valor de la glucemia se redujo de 14 a 11 mmol en las últimas recomendaciones.

Para evitar esta complicación, hay que informar a los pacientes de que deben hacer una pausa en la medicación en cuestión, por ejemplo, durante infecciones agudas, antes de intervenciones quirúrgicas bajo anestesia general, pero también durante periodos de ayuno. Como herramienta de apoyo, la SGSE ha creado una tarjeta de “Reglas para los días de enfermedad” que puede entregarse a los pacientes como parte de dichas instrucciones.

La hiperglucemia y su fisiopatología: una visión general

La hiperglucemia es el resultado de la deficiencia de insulina a través de tres procesos principales: aumento de la gluconeogénesis, aceleración de la glucogenólisis y deterioro de la utilización de la glucosa en los tejidos periféricos. El descenso de la concentración de insulina en combinación con un aumento de las hormonas contrarreguladoras (glucagón, adrenalina, noradrenalina, cortisol y hormona del crecimiento) activa la lipasa sensible a las hormonas en el tejido adiposo. Esto conduce a la descomposición de los triglicéridos en glicerol y ácidos grasos libres (AGL) (Fig. 2).

La fisiopatología de la cetoacidosis euglucémica con inhibidores de SGLT2 aún no se conoce del todo. Aún no está claro si los inhibidores de SGLT2 pueden ser la causa del desarrollo de la CAD o si simplemente enmascaran la hiperglucemia al aumentar la excreción de glucosa. En la figura 3 se muestran los posibles mecanismos .

Nota: La falta de insulina conduce a la hiperglucemia y, como la glucosa no se absorbe en las células musculares y grasas, a una deficiencia de glucosa intracelular. Esto aumenta la concentración de hormonas contrarreguladoras. La energía se produce ahora principalmente a través de la cetogénesis, desencadenada por la lipólisis, en la que los triglicéridos se descomponen en ácidos grasos libres y glicerol. Los cuerpos cetónicos resultantes provocan acidosis metabólica y pueden detectarse en la sangre y la orina. La hiperglucemia provoca diuresis osmótica, pérdidas de líquidos y electrolitos y riesgo de deshidratación.

Causas

El requisito previo para el desarrollo de la CAD es una deficiencia de insulina. Al igual que en la manifestación inicial de la diabetes de tipo 1, ésta puede deberse a una falta o insuficiencia de insulina o a un aumento de las necesidades, por ejemplo, en enfermedades agudas u operaciones (Tabla 3).

Terapia

En todos los casos, la terapia se basa en igualar el déficit de líquidos y electrolitos y la deficiencia de insulina. También debe considerarse la profilaxis de la trombosis, especialmente en casos de exsiccosis.

Si un paciente se presenta en la consulta con sospecha de CAD, lo primero que hay que hacer (además de medir los parámetros vitales y un examen clínico orientativo) es determinar la glucosa (a partir de plasma venoso) y el β-hidroxibutirato (laboratorio de la consulta, los resultados deben estar disponibles a los 15 minutos como máximo). La imposibilidad de diagnosticar una acidosis de forma ambulatoria deja generalmente poco margen de maniobra. <Si no hay cetoacidosis sino sólo cetonemia (β-HB 3 mmol/l), puede administrarse un tratamiento ambulatorio(Fig. 4, 5). Los pacientes con niveles elevados de cetonas también deben ser tratados según este esquema si una consulta médica no es posible o no lo es inmediatamente. Para ello es necesario informar al paciente e instruirle en consecuencia (véase Profilaxis).

Si el nivel es >3 mmol/l, la CAD es probable y, por lo tanto, el tratamiento hospitalario suele ser obligatorio. Hasta el transporte (en ambulancia), se interrumpe la ingesta oral de líquidos, se establece un acceso venoso de gran volumen y se inicia la infusión de solución cristaloide isotónica y equilibrada (NaCl al 0,9% sólo si no se dispone de ella). La velocidad de infusión debe ser de 1 litro/hora. El uso de solución salina “fisiológica” no sólo tiene el inconveniente con respecto a las soluciones equilibradas de que existe el riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica con grandes volúmenes, sino que además no contiene potasio, aunque éste sea necesario. Sin embargo, la compensación selectiva de la pérdida de potasio causada por la deficiencia de insulina sólo puede tener lugar en condiciones de hospitalización.

Los pacientes con CAD leve pueden ser tratados en una sala normal o, si es necesario, en el ambulatorio de urgencias, siempre que sea posible permanecer allí varias horas. Para los casos moderados y graves, se recomienda la atención en una unidad de cuidados intermedios o intensivos.

La monitorización se lleva a cabo de forma continua en el monitor según un protocolo estandarizado, comprobándose inicialmente la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la tensión arterial cada 30 minutos y determinándose la GCS cada hora. Los controles de laboratorio deben realizarse cada hora (glucosa) y cada 2-4 horas (electrolitos, función renal, pH venoso, osmolalidad).

El déficit de líquidos debe corregirse en las primeras 24 a 48 horas. Se recomienda una tasa inicial de 500-1000 ml/h durante las primeras 2-4 horas. Sin embargo, debe tenerse precaución con la administración rápida de fluidos en personas con enfermedad cardiaca o renal, mujeres embarazadas, ancianos o personas con comorbilidades graves. La insuficiencia cardiaca y/o la insuficiencia renal terminal deben tratarse cuidadosamente con bolos más pequeños de soluciones isotónicas o cristaloides (por ejemplo, 250 ml cada uno). Durante mucho tiempo se ha supuesto que el edema cerebral puede estar causado por una rehidratación demasiado rápida. El mecanismo fisiopatológico subyacente al edema cerebral inducido por la cetoacidosis diabética es controvertido. El riesgo de daño cerebral no se ve influido ni por la velocidad de infusión ni por la concentración de cloruro sódico.

Normalmente, la concentración plasmática de glucosa desciende a <11 mmol/l o <200 mg/dl antes de que remita la cetonemia. Por lo tanto, es necesario administrar glucosa adicional a partir de este nivel para prevenir la hipoglucemia y permitir que continúe la administración de insulina.

La mayoría de los pacientes con CAD presentan inicialmente un nivel de potasio de normal a elevado. Como resultado de la acidosis y la deficiencia de insulina, se produce un desplazamiento de los iones de potasio del espacio intracelular al extracelular. La diuresis osmótica y el aumento de la excreción de potasio en la orina contribuyen a agotar aún más las reservas de potasio. Por lo tanto, la sustitución de potasio debe iniciarse junto con la administración de insulina, incluso si los niveles séricos de potasio son normales, para prevenir la hipopotasemia. Si existe hipopotasemia sérica en el momento del diagnóstico de CAD, debe iniciarse la administración de suplementos de potasio junto con la administración de líquidos y retrasarse la infusión inicial de insulina. La administración de potasio debe mantenerse hasta que los niveles de potasio se normalicen, la función renal sea normal y la micción esté intacta.

La hiponatremia también es frecuente en la CAD. Está causada por la redistribución de agua del espacio intracelular al extracelular. Debido a la glucosa osmóticamente activa, no hay hipoosmolalidad. La hiponatremia isotónica/hipertónica resultante no requiere terapia. Por lo tanto, es necesario calcular la concentración sérica de sodio corregida. La corrección sólo es necesaria si se produce una deficiencia de sodio. La administración de bicarbonato para el tratamiento de la acidosis metabólica no suele ser aconsejable, a excepción de la hiperpotasemia potencialmente mortal y la acidosis grave (pH <6,9).

La insulina debe administrarse al menos 1 hora después del inicio de la reanimación con líquidos. Tras un bolo inicial (no recomendado en pacientes pediátricos), debe administrarse insulina normal o una insulina análoga de acción corta utilizando un perfusor. En la CAD leve, la insulina también puede administrarse por vía subcutánea. La velocidad de infusión de insulina no debe reducirse hasta que la cetoacidosis esté corregida o casi corregida.

La CAD se trata si se cumplen los siguientes criterios:

• No hay síntomas gastrointestinales, es posible la administración oral de alimentos y medicamentos
• las concentraciones de glucosa en sangre son inferiores a 11 mmol/l o 200 mg/dl
• β-hidroxibutirato <0,6 mmol/l
• pH venoso ≥7,3 o bicarbonato ≥18 mmol/l.

Al pasar de la insulina intravenosa a las inyecciones subcutáneas, no se debe proceder con demasiada precipitación; es necesario un cambio solapado. Debe administrarse una insulina análoga de acción prolongada (Glargine U100 o U300 o Degludec, pero no Icodec) entre 1 y 2 horas antes de finalizar la infusión de insulina. El momento óptimo para finalizar la administración de insulina i.v. es antes de una comida, momento en el que se administra insulina s.c. por primera vez. insulina se administra entonces por primera vez.

Profilaxis

La cetoacidosis diabética es un acontecimiento poco frecuente y, afortunadamente, la mayoría de los diabéticos nunca la padecen. Sin embargo, los que son hospitalizados con CAD tienen un riesgo muy alto de recurrencia. Como toda CAD es una complicación grave y, aún hoy, potencialmente mortal, la prevención es especialmente importante. El apoyo y la educación son las piedras angulares de la gestión, más que la necesidad de un régimen de insulina diferente.

Las personas con problemas psicosociales, los enfermos mentales y los grupos socialmente desfavorecidos corren un riesgo especial. El consumo de alcohol y cannabis también aumenta el riesgo de cetoacidosis. Estos pacientes en particular son más difíciles de alcanzar con nuestros escenarios habituales de atención y medidas de formación. El apoyo psicológico está indicado, pero suele ser imposible por razones de capacidad.

El tema “Cómo afrontar situaciones de emergencia” debe formar parte integral de los programas regulares de formación para diabéticos. Cada paciente debe recibir también un plan de emergencia individualizado. En él también se anotará la dosis media diaria de insulina. Los usuarios de una bomba de insulina (de cualquier tipo, incluida la AID) deben saber que nunca deben realizar las correcciones necesarias a través de la bomba.

Conclusión

La cetoacidosis diabética (CAD) es una urgencia potencialmente mortal en personas con diabetes mellitus. En 1/3 de los casos afecta a pacientes con diabetes de tipo 2. Suele desencadenarse por infecciones y/o errores en el tratamiento con insulina. Una deficiencia absoluta o relativa de insulina provoca una lipólisis y una cetogénesis desinhibidas. El resultado es hiperglucemia, cetonemia y acidosis metabólica. La hiperglucemia puede estar ausente, especialmente bajo terapia con inhibidores de SGLT2 (CAD euglucémica).

La base de la terapia es la sustitución de volumen, la administración de insulina y la sustitución de potasio, acompañadas de una estrecha vigilancia. Una vez igualada la CAD, hay que aclarar la causa. Una buena y repetida formación es crucial para el pronóstico del paciente. La información y el conocimiento de la enfermedad son esenciales para que el profesional pueda tomar decisiones rápidas y correctas.

Mensajes para llevar a casa

• La cetoacidosis diabética (CAD) es una urgencia potencialmente mortal en personas con diabetes mellitus. Los diabéticos de tipo 2 se ven afectados en 1/3 de los casos. Suele desencadenarse por infecciones y/o errores en la terapia con insulina.
• Una deficiencia absoluta o relativa de insulina provoca una lipólisis y una cetogénesis desinhibidas. Esto da lugar a hiperglucemia, cetonemia y acidosis metabólica. La hiperglucemia puede estar ausente, especialmente bajo terapia con inhibidores de SGLT2 (CAD euglucémica).
• La base de la terapia es la sustitución de volumen, la administración de insulina y la sustitución de potasio, acompañadas de una estrecha vigilancia. Tras la igualación de la CAD, debe aclararse la causa.
• Una buena y repetida formación es crucial para el pronóstico del paciente. La información y el conocimiento de la enfermedad son esenciales para que los profesionales sanitarios tomen decisiones rápidas y correctas.

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