Actualizar la terapia quirúrgica

El tratamiento quirúrgico de la estenosis de la arteria renal (EAR) se ha vuelto poco frecuente debido a la llegada de los métodos intervencionistas, pero muestra muy buenos resultados en cuanto a la optimización del control de la presión arterial y la estabilización de la función renal. Una visión general de las opciones de tratamiento actuales y recomendaciones.

Con el creciente envejecimiento de la sociedad occidental, también aumenta la incidencia de la estenosis aterosclerótica de la arteria renal. La estenosis relevante de la arteria renal se asocia a hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, incluida la diálisis, y aumento de la mortalidad [1]. Las opciones de tratamiento incluyen la terapia farmacológica y la revascularización intervencionista o quirúrgica. La terapia quirúrgica se ha convertido en una rareza en los últimos años, pero también debe cuestionarse críticamente la indicación de la terapia intervencionista.

En 1934, los experimentos de Goldblatt fueron los primeros en demostrar la relación fundamental entre la estenosis de la arteria renal (NAS), la hipertensión arterial y el deterioro de la función renal [2]. Cuatro años más tarde, la hipertensión renovascular fue tratada con éxito por primera vez con una nefrectomía [3]. Las primeras reconstrucciones quirúrgicas abiertas para preservar el riñón se realizaron a partir de la década de 1950 [4]. Sin embargo, la falta de éxito y las complicaciones que surgieron apagaron la euforia inicial. Tras las mejoras en la angiografía diagnóstica, la reparación quirúrgica abierta del NAS se ha vuelto cada vez más común en pacientes hipertensos. Sin embargo, las primeras series de casos publicadas mostraron una tasa de éxito de sólo alrededor del 50% en términos de mejora de la hipertensión [5]. En aquella época, las herramientas de diagnóstico preoperatorio eran limitadas y el grupo de pacientes que más se beneficiaría de la cirugía seguía sin estar del todo claro. En particular, la investigación sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona condujo a una mejor selección de los pacientes y -junto con décadas de mejoras en la técnica quirúrgica- a una elevada tasa de éxito de la cirugía del NAS.

El primer tratamiento endovascular de un NAS en 1978 [6] y la primera implantación con éxito de un stent en un NAS unos años más tarde provocaron un aumento exponencial y eufórico de la terapia intervencionista y un colapso de la cirugía abierta [7]. Por ejemplo, en EE.UU., la terapia quirúrgica disminuyó de 1,3/100.000 personas en 1988 a 0,3/100.000 personas en 2009, y la cirugía sola para el NAS se redujo a 0,1/100.000 personas [8]. Los procedimientos restantes (0,2/100.000) fueron cirugías renales y aórticas combinadas.

Hoy en día, el tratamiento quirúrgico de los NAS aislados rara vez se realiza en nuestro centro. Sin embargo, en las operaciones abiertas de la aorta debidas a un aneurisma pararrenal o a una enfermedad oclusiva, también se tratan regularmente los NAS pertinentes. Básicamente, existen tres opciones de tratamiento quirúrgico: la resección de la estenosis, la tromboendarterectomía (TEA, Fig. 1) y el bypass. En caso de resección del NAS, la revascularización se lleva a cabo mediante reimplantación directa de la arteria renal sana restante en la aorta o prótesis aórtica o mediante una interposición plástica. Preferimos realizar la TEA de las salidas de la arteria renal por vía transostial (Fig. 2).

Dependiendo de la situación, el estadio distal de la íntima resultante puede fijarse mediante una endoprótesis híbrida transostial bajo visión (“endoprótesis abierta”) (Fig. 2) . Ya casi no utilizamos la clásica ATE abierta con reconstrucción de parche ventral en la aorta porque se asocia a un mayor tiempo de isquemia renal. El bypass se realiza principalmente en el caso de una NAS aislada, en la que utilizamos material venoso autólogo, especialmente en el caso de arterias renales de calibre estrecho. Las arterias renales suelen ser vasos extremadamente frágiles y requieren una técnica quirúrgica de microcirugía fina con el uso de lupas. Todas las operaciones se realizan bajo anestesia general. En función de la situación, puede recurrirse a una laparotomía media o transversal, una lumbotomía o, en caso de patología más extensa, una toracofrenolumbotomía (procedimiento de dos cavidades).

La isquemia orgánica resultante del pinzamiento vascular necesario durante la operación se tolera bastante bien hasta los 30 minutos de isquemia. Si se prevén tiempos de isquemia más prolongados, el uso de la perfusión fría renal selectiva con cristaloides puede reducir de forma fiable las consecuencias de la isquemia renal. El tiempo de isquemia visceral asociado a las reconstrucciones más extensas que afectan al tronco celíaco y a la arteria mesentérica superior se reduce con el uso de una derivación aortovisceral selectiva o de un sistema de circulación extracorpórea. La duración de la hospitalización es de aproximadamente una semana para la laparotomía/lumbotomía y de unas dos semanas para la cirugía de dos cavidades.

La cirugía de la arteria renal es una intervención quirúrgica de gran complejidad y debe estar en manos de un equipo de tratamiento interdisciplinar experimentado que domine en todo momento todo el espectro de opciones terapéuticas abiertas y endovasculares con un número de casos correspondientemente elevado.

El tratamiento quirúrgico abierto de la estenosis de la arteria renal se ha convertido en una rareza hoy en día y, en consecuencia, se ha publicado poco sobre este tema en los últimos años [9]. Sin embargo, lo que distingue a la cirugía son las excelentes tasas de apertura de la arteria renal (97% a los tres años), mientras que para la terapia endovascular se han publicado tasas de oclusión de la arteria renal del 3% anual [10]. En una gran serie quirúrgica, uno de cada nueve pacientes ya no necesitó medicación antihipertensiva; la hipertensión mejoró significativamente en el 73% de los pacientes [11]. La mejora de la hipertensión arterial también es significativamente mejor en comparación con la terapia endovascular [10]. La función renal también mejoró significativamente tras la revascularización quirúrgica, lo que no se había demostrado anteriormente tras procedimientos endovasculares [10]. Se cree que las microembolias, difíciles de prevenir tanto durante el sondaje como durante la angioplastia con balón asistida por stent, son responsables de la falta de mejora de la función renal [12].

La ATP de la arteria renal -con o sin endoprótesis- es sin duda un procedimiento mínimamente invasivo. El aumento de la terapia endovascular suele justificarse por la menor mortalidad periintervencionista (0,9% frente a 4,1%) y la menor estancia hospitalaria [8]. Sin embargo, en los centros de referencia de cirugía vascular se registran cifras de mortalidad muy bajas, del 1% en las reconstrucciones unilaterales y del 3% en las bilaterales [11]. Además, ya no existía una desventaja de mortalidad de la cirugía cuando se excluían los procedimientos aórticos concurrentes [10]. Sin embargo, no puede descartarse la gran invasividad de la cirugía de la arteria renal. La morbilidad perioperatoria es del 16% [11]. Las complicaciones más frecuentes son la neumonía y las complicaciones cardiacas como las arritmias o los infartos de miocardio perioperatorios [11].

La incidencia de la angioplastia con balón asistida por stent para la estenosis de la arteria renal aumentó de 1,9/100.000 personas iniciales a 13,7/100.000 en 2006 y luego descendió a 6,7/100.000 en 2009 [8].

Por un lado, la incidencia de la NAS aterosclerótica aumenta con el incremento de la esperanza de vida. En pacientes mayores de 66 años, la prevalencia es del 6,8%, y en pacientes con un perfil de riesgo cardiovascular aumentado, la prevalencia oscila entre el 10,5 y el 54% [13]. Por otro lado, hay que suponer que el fuerte aumento se debió principalmente a la indicación anteriormente generosa. En los últimos años, la indicación ha tenido que cuestionarse en muchos casos debido a la falta de pruebas en ensayos aleatorios. Un estudio reciente con una revisión sistemática de la literatura arroja nueva luz sobre las pruebas de los procedimientos [13]. En cinco de los siete ensayos controlados aleatorios que compararon el tratamiento endovascular del NAS con la terapia farmacológica, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la mejora de la hipertensión arterial, la mortalidad, la función renal, los procedimientos de sustitución renal, los acontecimientos cardiovasculares o el edema pulmonar. Varios estudios mostraron considerables deficiencias metodológicas y son cuestionados críticamente [9]. Algunos de ellos tienen poca importancia debido al reducido número de pacientes. Asimismo, la selección de pacientes no parece ser óptima. En un estudio, los pacientes con hipertensión maligna fueron excluidos del mismo grupo de pacientes que probablemente se habrían beneficiado más de la terapia [14]. Además, la mayoría de los pacientes incluidos sólo tenían una insuficiencia renal leve de media y, por tanto, no corresponden al colectivo ideal. En un reciente análisis retrospectivo, los pacientes con NAS y edema pulmonar agudo e hipertensión refractaria combinados con un rápido deterioro de la insuficiencia renal mostraron una reducción significativa de la mortalidad tras la terapia intervencionista [15]. En última instancia, esto confirma nuestra opinión de que los pacientes que más se benefician de la terapia invasiva deben seleccionarse cuidadosamente. No hay que olvidar que también se ha avanzado en la prevención primaria de la aterosclerosis y en el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial. Otros ensayos aleatorios con una cohorte de pacientes mejor seleccionada tendrán que demostrar aún la ventaja sobre la terapia basada únicamente en fármacos.

En resumen, los datos actuales relativos a la selección de pacientes no respaldan un tratamiento intervencionista o quirúrgico abierto riguroso de la NAS, sea cual sea el método utilizado. Si está indicado, el tratamiento quirúrgico electivo de la NAS debe estar en manos de un centro con experiencia para poder evitar la mejora sostenida de la hipertensión arterial y la progresión de la insuficiencia renal. Los pacientes con NAS deben ser discutidos y tratados de forma interdisciplinar. La interdisciplinariedad permite optimizar la selección de pacientes, garantizar la calidad del tratamiento y tratar cualquier complicación rápidamente y con el mejor resultado posible.

Mensajes para llevarse a casa

• El tratamiento quirúrgico de la estenosis de la arteria renal se ha vuelto poco frecuente debido al advenimiento de los métodos intervencionistas, pero muestra muy buenos resultados en términos de optimización del control de la presión arterial, así como de estabilización de la función renal.
• La cirugía de la arteria renal es una intervención quirúrgica de gran complejidad y debe estar en manos de un equipo de tratamiento interdisciplinar experimentado que domine en todo momento todo el espectro de opciones terapéuticas abiertas y endovasculares con un número de casos correspondientemente elevado.
• Según los autores, la población de pacientes óptima para el tratamiento quirúrgico de la estenosis de la arteria renal son los pacientes más jóvenes con hipertensión arterial maligna o refractaria, así como con deterioro rápido de la función renal, reestenosis no controlable por vía endovascular, enfermedad oclusiva aortoilíaca o aneurismas aórticos concomitantes.

Literatura:

1. Rimmer JM, et al: Enfermedad renovascular aterosclerótica e insuficiencia renal progresiva. Ann Intern Med 1993; 118(9): 712-719.
2. Goldblatt H, et al: Estudios sobre hipertensión experimental: I. Producción de elevación persistente de la presión arterial sistólica mediante isquemia renal. J Exp Med 1934; 59(3): 347-379.
3. Leadbetter W, et al: Hipertensión en la enfermedad renal unilateral. J Urol 1938; 39: 611-626.
4. Freeman NE et al: Tromboendarterectomía para la hipertensión por oclusión de la arteria renal. J Am Med Assoc 1954; 156: 1077-1079.
5. Spencer FC, et al: Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión debida a enfermedad oclusiva de la arteria renal. Ann Surg 1961; 154: 674-697.
6. Gruentzig A, et al: Tratamiento de la hipertensión renovascular con dilatación transluminal percutánea de una estenosis de la arteria renal. Lancet 1978; 322:801-802.
7. Murphy TP, et al: Aumento de la utilización de la arteria renal percutánea por los beneficiarios de medicare, 1996-2000. AJR Am J Roentgenol 2004 Sep;183(3): 561-568.
8. Liang P, et al:Auge y caída de la angioplastia y colocación de endoprótesis en la arteria renal en Estados Unidos, 1988-2009. J Vasc Surg 2013; 58(5): 1331.
9. Wenk HH: Cirugía de la arteria renal: el papel del cirujano vascular en la terapia actual. Zentralbl Chir 2011; 136: 422-425.
10. Abela R, et al: An Analysis Comparing Open Surgical and Endovascular Treatment of Atherosclerotic Renal Artery Stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38(6): 666-675.
11. Cherr GS, et al: Tratamiento quirúrgico de la enfermedad renovascular aterosclerótica. J Vasc Surg 2002; 35(2): 236-244.
12. Edwards MS et al: Ateroembolismo durante la revascularización percutánea de la arteria renal. J Vasc Surg 2007; 46(1): 55-61.
13. Raman G et al: Eficacia comparativa de las estrategias de tratamiento de la estenosis de la arteria renal: una revisión sistemática actualizada. Ann Intern Med 2016; 165(9): 635-649.
14. Bax L, et al: Colocación de stents en pacientes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal y deterioro de la función renal: un ensayo aleatorizado. Ann Intern Med 2009; 150(12): 840-848.
15. Ritchie J, et al: Presentaciones clínicas de alto riesgo en la enfermedad renovascular aterosclerótica: pronóstico y respuesta a la revascularización de la arteria renal. Am J Kidney Dis 2014; 63(2): 186-197.
16. Anderson JL, et al: Manejo de pacientes con arteriopatía periférica (compilación de las recomendaciones de las directrices ACCF/AHA de 2005 y 2011): Un informe del grupo de trabajo sobre directrices prácticas de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón Circulation 2013; 127(13): 1425-1443.

CARDIOVASC 2017; 16(3): 22-26