Algo está ocurriendo en la gestión del tratamiento de las enfermedades autoinmunes

La miastenia gravis (o miastenia, para abreviar) es una enfermedad rara en la que el sistema inmunológico se vuelve contra su propio cuerpo. Los autoanticuerpos interrumpen la transmisión de impulsos en la interfaz entre el nervio y el músculo. El resultado es la debilidad muscular, que suele aumentar con el esfuerzo físico y vuelve a mejorar en reposo.

Párpados paralizados, visión doble, debilidad muscular en brazos y piernas e incluso dificultad para tragar y respirar: todos estos son síntomas típicos de la rara enfermedad neurológica autoinmune miastenia gravis (MG). Este trastorno de la transmisión neuromuscular está provocado por autoanticuerpos que inhiben los receptores de acetilcolina de la placa terminal motora. En la mayoría de los pacientes, los anticuerpos se forman en el timo. Hasta el 80% de los pacientes presentan una alteración del timo: Alrededor del 65% de los pacientes tienen hiperplasia tímica y alrededor del 10-15% tienen un timoma. La unión de los anticuerpos al receptor activa el sistema del complemento, lo que provoca la destrucción de la membrana postsináptica.

En todo el mundo, alrededor del 2-5% de la población padece una forma adquirida o hereditaria de la enfermedad. En Suiza, se calcula que hay seis pacientes por cada 100.000 habitantes. La gravedad viene determinada por la gravedad respectiva de los síntomas. En alrededor de la mitad de los pacientes con miastenia, la enfermedad comienza con trastornos visuales debidos a visión doble y pesadez de los párpados superiores, en alrededor del 14% aparecen primero trastornos de la deglución y del habla y sólo en el 8% de los pacientes la debilidad de brazos y piernas es el primer síntoma. A medida que la enfermedad progresa, los síntomas pueden extenderse y afectar también a los músculos de la masticación, la deglución y el habla, la cintura escapular, la parte superior del brazo, la pelvis y los muslos. El diagnóstico se realiza sobre la base de pruebas clínicas, pruebas de laboratorio para determinar anticuerpos y, si es necesario, exámenes electromiográficos. Una TC con medio de contraste de la parte anterior del tórax superior también es importante desde el punto de vista diagnóstico para detectar un posible agrandamiento del timo, que es significativo en la miastenia, o para detectar un tumor.

Recomendaciones de las directrices y opciones de intervención terapéutica

La directriz actual define la MG generalizada (muy) activa como una enfermedad con, entre otras cosas, un estado MGFA moderado o alto y/o al menos dos exacerbaciones graves recurrentes que requieran una intervención terapéutica en el plazo de un año desde el diagnóstico a pesar de una terapia sintomática y modificadora del curso adecuada. La gestión del tratamiento depende del estado de los anticuerpos, la gravedad, la duración de la enfermedad y la edad del paciente. El objetivo debe ser siempre una vida libre de síntomas para la persona afectada. Además de la extirpación del timo, existen diversas intervenciones farmacológicas. Además de la cortisona, la azatioprina, el micofenolato mofetilo y las inmunoglobulinas intravenosas, ya se dispone de otros preparados o se encuentran en la fase final de pruebas.

Los inhibidores del complemento fueron la primera clase de principio activo que se añadió. Mientras que el anticuerpo monoclonal eculizumab lleva varios años aprobado para la MG generalizada, AChR-Ak-positiva con la restricción de la refractariedad al tratamiento, otro anticuerpo monoclonal humanizado contra el elemento C5 del sistema del complemento, el ravulizumab, fue aprobado de forma más amplia para la miastenia generalizada en 2022. Zilucoplan es otro inhibidor del complemento C5, aunque se trata de un péptido macrocíclico que se encuentra actualmente en las fases finales de la Fase III.

El anticuerpo monoclonal humanizado Efgartigimod, un modulador del FcRn, también está disponible desde 2022. El bloqueo del FcRn impide que las IgG se unan al FcRn para que el organismo pueda descomponer los autoanticuerpos IgG con mayor rapidez. El rozanolixizumab, un segundo representante de esta clase de fármacos, se encuentra actualmente en fase III.

Pero también se está investigando en otros ámbitos. Actualmente se están desarrollando terapias con inebilizumab, mezagitamab, satralizumab, tolebrutinib y CAR-T. Este último ha demostrado ahora su efecto por primera vez. En el Hospital Universitario de Magdeburgo, un paciente de 34 años que padecía miastenia grave fue tratado con éxito por primera vez en el mundo con la novedosa terapia celular CAR-T en el marco de un ensayo de tratamiento individualizado.

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