La toxina botulínica A es muy apreciada en dermatología estética para la corrección de las arrugas mímicas. El tercio superior de la cara es una indicación clásica para los tratamientos con Botox. Pero otras zonas faciales e indicaciones más raras como la “sonrisa gingival” también se encuentran entre los campos de aplicación probados.
En el curso del proceso natural de envejecimiento, la piel pierde su elasticidad natural, los ojos se hacen más profundos, los rasgos faciales se hunden, los labios se estrechan y el rostro se vuelve cuadrado. Sin embargo, el síntoma más notable del envejecimiento facial es la formación de arrugas. Parece mayor de lo que es, o tiene una expresión de enfado, cansancio o tristeza en la cara. “Esto es algo que podemos intentar abordar mediante un tratamiento estético”, afirma la Dra. Claudia Borelli, médico jefe de la Unidad de Dermatología Estética y Láser de la Clínica Dermatológica Universitaria de Tubinga [1]. Es importante aclarar primero los deseos y expectativas de los pacientes. Si se logran unas expectativas realistas, se puede aumentar el cumplimiento y la satisfacción. El profesor Borelli subraya que a menudo se puede conseguir un buen efecto con relativamente poco esfuerzo. Se trata de un factor importante, sobre todo para los pacientes preocupados por los costes.
El tratamiento con botox como terapia antiedad básica
El uso del ingrediente activo botulínico se ha convertido en un procedimiento estándar establecido en la medicina estética. Las inyecciones de toxina botulínica A, más conocida como Botox A, pueden utilizarse para tratar y prevenir las líneas de expresión que provocan una expresión facial desfavorable. Las inyecciones de Botox A también tienen cierto efecto sobre las arrugas, ya que las extensiones de los músculos llegan hasta la piel. “La textura de la piel también mejora un poco”, afirma. El preparado que uno utilice no es tan relevante, ya que las diferencias son mínimas. Es más importante no pretender grandes cambios, sino realizar un tratamiento suave y regular para armonizar los rasgos faciales. “Debemos vigilar la interacción de los músculos, tiene que ser armoniosa”, explica el profesor Borelli [1]. De especial importancia estética son, por ejemplo, las arrugas horizontales de la frente, las arrugas verticales glabelares (“arrugas del entrecejo”), las arrugas periorbitales (“patas de gallo”), las arrugas que descienden de las comisuras labiales (“líneas de marioneta”), las arrugas del mentón o las arrugas del músculo platisma en la región anterior del cuello [2].
Varios preparados equivalentes – observe las equivalencias de dosis
Hoy en día, sabemos mucho sobre el funcionamiento de la toxina botulínica y conocemos su estructura química. El primer efecto se produce tan pronto como 12-48 horas después del tratamiento con Botox A, el efecto máximo puede esperarse normalmente después de 3-10 días, y la duración del efecto es de 3-5 meses [3]. La toxina botulínica A es una proteína formada por una cadena pesada y una ligera unidas por un puente disulfuro. La neurotoxina activa impide la unión y la liberación de acetilcolina de las vesículas de las terminales nerviosas presinápticas al escindir la proteína SNAP-25 (proteína asociada a los sinaptosomas 25 kDa). Esto provoca el bloqueo de la transmisión del estímulo neuromuscular en la placa terminal motora y la inhibición de las contracciones musculares [3,4].
2021 Se publicó una revisión Cochrane sobre la eficacia y seguridad de la toxina botulínica en tratamientos faciales [5]. Los autores incluyeron 65 ensayos controlados aleatorios* con un total de 14.919 participantes que comparaban el Botox A con placebo, otros tipos de Botox o rellenos en el tratamiento de las arrugas faciales en adultos. La duración del estudio fue de entre una semana y un año. Una de las conclusiones de este análisis secundario fue que las diferencias entre las distintas preparaciones de Botox A eran mínimas, explicó el Prof. Borelli [1,5]. “Tenemos muchas preparaciones buenas y eficaces”, dice el ponente y añade: “Basta con ver lo que tiene de especial la preparación respectiva” [1]. Por ejemplo, es importante prestar atención a las equivalencias de dosis de los respectivos preparados, es decir, si se inyecta en unidades de Botox o si hay que multiplicar por 2,5.
* Número mínimo de 50 sujetos por estudio
Las arrugas horizontales de la frente son una indicación común: ¿qué ayuda contra la ptosis de los párpados?
En general, el tratamiento de la frente (Tab. 1) debe ser muy individualizado tras un examen minucioso, ya que la zona tratada y la fuerza muscular, así como la posición y movilidad de las cejas, varían mucho. En cuanto a la técnica de inyección, la directriz recomienda la distribución con unos pocos puntos en una región segura a 1,5-2 cm por encima de las cejas (línea de convergencia) por vía intramuscular o subcutánea/intradérmica en forma de habón. Como pauta para la dosis media total, se recomiendan 4-16 U o 10-40 Speywood E para las mujeres y 10-20 U o 25-50 Speywood E para los hombres. Para evitar la ptosis de las cejas, considere la posibilidad de utilizar una solución más diluida llamada Microbotox por vía intradérmica. Si es posible, deben evitarse las inyecciones cerca del levator palpebrae superioris. El músculo corrugador se origina medialmente en el borde óseo de la órbita. No tiene conexiones con el hueso en la parte lateral, ya que penetra en la piel. Las inyecciones realizadas en contacto con el hueso en la parte lateral provocan la migración del producto hacia el músculo elevador palpebral. Si la neurotoxina paraliza el músculo elevador del paladar , puede producirse una ptosis de los párpados. Para tratar la lidptosis, pueden utilizarse colirios con el principio activo apraclonidina, según informó el Prof. Borelli [1]. La apraclonidina es una sustancia activa del grupo de los simpaticomiméticos, que se utiliza actualmente para tratar el glaucoma. Para el tratamiento de la lidptosis, se recomienda una dosis de 1-3 gotas, hasta 3× diarias. El ponente señala que hay que prestar atención a las contraindicaciones, que incluyen, por ejemplo, la toma de inhibidores de la monoaminooxidasa [1]. Como consejo general sobre los posibles efectos secundarios del tratamiento con Botox, el Prof. Borelli señala que siempre es importante tener un plan B para hacer frente a cualquier complicación que pueda surgir [1].
La “sonrisa gingival” es una de las indicaciones más raras
El tratamiento de la sonrisa gingival también es posible con Botox A. Según las directrices, la neurotoxina es incluso la terapia de primera elección. La “sonrisa gingival” es una exposición excesiva de las encías al sonreír. El objetivo del tratamiento con Botox es el músculo elevador del labio superior alaeque nasi y, si es necesario, partes de los músculos elevador del labio superior y cigomático menor. La inyección se realiza por vía percutánea; hay que tener en cuenta la posición bastante profunda de los músculos diana [3]. El objetivo es conseguir la sonrisa más perfecta posible equilibrando los tres parámetros “blanco” (dientes), “rosa” (encías) y labios [6]. En un estudio prospectivo (n=14), en los casos en los que eran visibles más de 2 mm de encía, se consiguió una mejora del 85% mediante inyecciones bilaterales con una media de 5 unidades en 3 puntos de inyección (músculo elevador del labio) con Botox A** [7].
** Toxina onabotulínica A
Teoría de la “retroalimentación facial”: el bótox influye positivamente en el estado de ánimo
“Las personas deprimidas muestran una actividad muscular facial excesiva”, afirma el profesor Borelli [1]. En estudios internacionales, los efectos antidepresivos de la toxina botulínica aplicada en la glabela de la zona facial frontal pudieron observarse más allá del periodo efectivo de la neurotoxina. Así se desprende de un análisis secundario de Qian et al. que analizó los datos de 5 ensayos controlados aleatorizados con un total de 417 pacientes [8]. Se demostró que se logró una reducción estadísticamente significativa de los síntomas depresivos en los grupos de Botox A. Esto puede explicarse por la llamada teoría de la “retroalimentación facial”. Según esto, la expresión mímica de la emoción y su propiocepción refuerzan la emoción original. Se cree que el efecto paralizante del Botox A sobre los grupos musculares frontales implicados en la expresión de emociones negativas está asociado a la eficacia antidepresiva [9]. Por ello, el Botox A también se considera una opción de tratamiento experimental para los trastornos depresivos graves [10].
Congreso: Semana de formación avanzada en dermatología práctica
Literatura:
- “Toxina botulínica y rellenos”, Prof. Dra. med. Claudia Borelli, 28ª Semana de Formación Avanzada en Dermatología Práctica y Venereología, 12-17.07.2022
- Götz W: Das Gesicht im Alter, ZWP 9/2009, https://epaper.zwp-online.info/epaper/316/export-article/46,(última consulta 22.11.2022)
- Directriz S1 “Terapia con toxina botulínica” (Registro AWMF nº 013-077). 2021 https://register.awmf.org,(última llamada 22.11.2022)
- Frevert J: Propiedades farmacéuticas, biológicas y clínicas de los productos con neurotoxina botulínica de tipo A. Drogas R D 2015; 15 (1): 1-9.
- Camargo CP, et al: Cochrane Database Syst Rev 2021 Jul 5;7(7):CD011301.
- Diaspro A, et al: Tratamiento de la sonrisa gingival: propuesta de una novedosa técnica correctiva y revisión de la literatura. Aesthet Surg 2018: 38(12): 1330-1338.
- Suber JS, et al: OnabotulinumtoxinA para el tratamiento de la “sonrisa gingival”. Aesthet Surg 2014; 34(3): 432-437.
- Qian H, et al: Eficacia y seguridad de la toxina botulínica frente al placebo en la depresión: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados. Front Psiquiatría 2020, 4 dic; 11: 603087.
- Bartova L, Winkler D: CliniCum neuropsy: número especial 2019; 1-6.
- “Depresión resistente a la terapia: diagnóstico y tratamiento”, https://oegpb.at/wp-content/uploads/2021/04/C396GPB-Konsensus-2021_The.%C3%.,(última consulta 22.11.2022)
- Alimohammadi M, Punga AR: Medidas neurofisiológicas de eficacia y seguridad para la inyección de toxina botulínica en los músculos faciales y bulbares: consideraciones especiales. Toxinas (Basilea) 2017; 9(11): 352. Doi: www.mdpi.com/2072-6651/9/11/352/htm,(fecha de acceso: 22.11.2022)
