Se analizan diversos factores de riesgo primarios y secundarios en relación con el desarrollo de úlceras por decúbito. Dependiendo de la clasificación de la úlcera de decúbito, la terapia se lleva a cabo en un entorno ambulatorio o de hospitalización. Debido a su complejidad, es importante incluir los aspectos bio-psico-sociales en el concepto de tratamiento según el modelo CIF. El cuidado local de las heridas debe ir acompañado de profesionales especializados.
En el marco de la medicina basada en la evidencia, las sociedades profesionales internacionales revisan periódicamente las recomendaciones. El Panel Consultivo Europeo sobre Úlceras por Presión (epuap.org), el Panel Consultivo Nacional sobre Lesiones por Presión (npiap.com) y la Alianza Panpacífica contra las Lesiones por Presión (pppia.org) han publicado una importante actualización en 2019, que puede consultarse en formato digital. Está prevista una nueva revisión en 2024 para adaptar las recomendaciones a las nuevas pruebas. Aunque la fuerza de las recomendaciones ha cambiado, muchos principios básicos siguen siendo similares.
Definición
Una úlcera por presión (lesión por presión) es un daño localizado en la piel y/o el tejido subyacente, como resultado de la presión o de la presión en combinación con fuerzas de cizallamiento. Las úlceras por presión suelen producirse sobre prominencias óseas, pero también pueden aparecer en relación con dispositivos médicos u otros objetos.
Como novedad, se hace hincapié en la tolerancia de los tejidos en la situación individual y cambiante. En ello influyen, por ejemplo, el microclima, la circulación sanguínea, la edad, la situación sanitaria, las comorbilidades o el estado de los tejidos. Entre estos otros factores real o presuntamente asociados a las úlceras por presión, el más común es la inmovilización [1].
Clasificación
Las úlceras por presión se clasifican en cuatro grados. Además, se describen dos categorías para integrar el daño tisular profundo y las heridas ocupadas en el tema de las úlceras por presión(Tab. 1).
Etiología
En el desarrollo de las úlceras por presión se analizan los factores de riesgo, las condiciones mecánicas límite y la curva individual de tolerancia a la presión. Las limitaciones mecánicas incluyen la intensidad, la duración y el tipo de tensión mecánica (fricción, presión, rozamiento), conocidas colectivamente como factores estresantes del tejido interno. La sensibilidad y la tolerancia individuales de los tejidos incluyen las propiedades mecánicas del tejido, la geometría del tejido y del hueso, las propiedades de transporte y de temperatura, y la fisiología y los procesos de reparación; se resumen en el daño tisular. Cuanto mayor sea la presión de contacto y más prolongado el tiempo de exposición a una zona concreta de la piel, mayor será el riesgo de aparición de úlceras por presión, teniendo en cuenta la tolerancia individual de cada tejido [2].
La compresión de los vasos capilares provoca isquemia en el tejido, acumulación de sustancias tóxicas y pérdida de tejido. Otros factores como las fuerzas de cizallamiento y la fricción también pueden contribuir a dañar los tejidos. El primer signo de una úlcera superficial por presión es el enrojecimiento fijo, que no se ha desvanecido por completo tras doce horas de alivio. Si no se proporciona un alivio adecuado a esta zona, se producirán más daños en el tejido hasta el hueso. Algunas úlceras por presión surgen de la profundidad y se reconocen en primer lugar por un endurecimiento o acumulación de líquido en la profundidad [2].
Decúbito se ha convertido en el nombre aceptado en la literatura en lengua alemana, al igual que úlceras decubitales, úlceras por presión o úlceras por presión. Tras muchas discusiones, el término “lesión del tejido profundo” se ha aceptado en el sudeste asiático, Australia y Nueva Zelanda, mientras que en Europa se suele utilizar el término “úlcera por presión”, “úlcera por decúbito” o “úlcera por presión”.
Factores de riesgo y evaluación de riesgos
Entre los grupos de alto riesgo se encuentran las personas de edad avanzada, con movilidad reducida, tras una intervención quirúrgica o en cuidados intensivos, o con parálisis espinal [1]. En el riesgo de úlceras por presión influyen diversos factores, como el aumento de la edad y los cambios cutáneos asociados (menor regeneración de la piel, resistencia cutánea). Gracias a numerosos y buenos estudios observacionales, entretanto se ha podido determinar la importancia de los factores de riesgo individuales para el riesgo global mediante modelos multivariantes. Deben observarse los factores de riesgo resumidos en las tablas 2 y 3.
Evaluación de riesgos
Con el fin de aplicar las medidas preventivas adecuadas y planificar las intervenciones en una fase temprana, debe evaluarse periódicamente el riesgo de úlceras por presión. En la gestión moderna, los factores de riesgo enumerados anteriormente se combinan en un modelo multivariante. Los resultados iniciales de la investigación muestran que la integración de algoritmos para el ajuste del riesgo individual basado en datos puede utilizarse en la práctica clínica diaria. Con la integración de estos conocimientos, la prevención de las úlceras por presión parece ser mejor en comparación con el uso de escalas de úlceras por presión administradas regularmente, como las escalas de Braden y Norton, como evaluaciones estructuradas. Hasta que no se generalice la introducción de estos modelos de riesgo basados en datos en la vida cotidiana, no se podrá sustituir la experiencia de los profesionales sanitarios en la prevención individualizada. La formación periódica de los profesionales sanitarios sigue siendo útil y contribuye a mejorar la calidad de la atención y a reducir la incidencia.
La evaluación del riesgo mediante una escala de riesgo validada no es útil para las personas con parálisis medular, puesto que ésta ya representa un riesgo elevado y sería preferible iniciar demasiadas medidas preventivas [3]. Una evaluación individualizada del riesgo es el resultado de una observación regular y de la experiencia profesional en el modelo bio-psico-social de la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF) [4]. En un contexto de tratamiento hospitalario, el equipo interdisciplinar evalúa el riesgo global a partir de una valoración médica y de enfermería complementada con la perspectiva terapéutica. En el contexto ambulatorio, el propio paciente, si es necesario apoyado por familiares o cuidadores ambulatorios, debe recibir formación para poder llevar a cabo la gestión integral con prevención, detección precoz e inicio de medidas adicionales. Además, pueden consultarse servicios ambulatorios especializados como ParaHelp o clínicas ambulatorias para heridas. El riesgo de úlceras por presión aumenta a corto plazo [6]:
- en caso de deterioro del estado general
- para infecciones y fiebre
- Después de las operaciones
- para inmovilización en cama
- para la desregulación autonómica
- para la hipotensión.
Medidas de prevención de las úlceras por presión
Las revisiones cutáneas periódicas incluyen la inspección y palpación de la piel, especialmente de las zonas de riesgo (Fig. 1). Dependiendo de las capacidades funcionales y personales de los pacientes, el control de la piel puede ser realizado por ellos mismos. Si es necesario, el personal de enfermería o/y los familiares cuidadores se encargan de esta tarea, lo que debe aclararse específicamente en cada caso. En la educación del paciente, la competencia del control cutáneo es un elemento esencial (Tab. 4) [5].
Los intervalos de control domiciliario dependen de la fase de la vida o de la fase de tratamiento agudo o rehabilitación. En el ámbito ambulatorio estable, la piel debe revisarse con seguridad por la mañana después de dormir y por la noche después de la movilización. Es necesario aumentar el intervalo de revisión de la piel en caso de infecciones, deterioro del estado general, inmovilización relacionada con la sedación y anomalías cutáneas. Todas las observaciones que se desvíen de la situación normal de la piel deben documentarse e iniciarse las intervenciones de enfermería adecuadas.
Medidas complementarias de prevención
Especialistas como asesores nutricionales, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas o psicólogos pueden participar en la aplicación de medidas complementarias [7,8]. Básicamente, está indicada una posición adaptada y de alivio en la cama y en la silla de ruedas, así como un alivio regular en la silla de ruedas. Debe evitarse la inmovilización en la cama sin reposicionamiento. Los pacientes sólo deben ser movilizados en silla de ruedas mientras su piel lo tolere. En principio, después de una úlcera por presión tratada, la movilización a la silla de ruedas no debe durar más de seis horas y, si es posible, debe programarse una pausa para comer. En caso necesario, es necesario aliviar la presión mediante un posicionamiento suave con colchones adecuados (colchones antidecúbito estáticos o dinámicos) y material de posicionamiento adaptado (almohadas, cuñas de posicionamiento, etc.). El cojín del asiento, la posición sentada, etc. deben adaptarse individualmente al paciente. Los intervalos de posicionamiento también deben ajustarse en un sistema dinámico, porque básicamente es necesario aliviar la presión cambiando el posicionamiento.
Los cuidados cutáneos adaptados al paciente evitan las lesiones cutáneas. La piel también debe protegerse de la humedad y la irritación. Es importante no dejar ningún objeto extraño en la cama o en la silla de ruedas. También debe tenerse cuidado con la ropa y el calzado para evitar roces (por ejemplo, a través de costuras y pliegues), los zapatos pueden elegirse una o dos tallas más grandes.
La situación nutricional individual debe valorarse mediante una evaluación estructurada y debe proporcionarse asesoramiento nutricional o terapia nutricional para garantizar una ingesta adecuada de proteínas, una buena ingesta de vitaminas y nutrientes y una ingesta ajustada de calorías y líquidos [9].
Estas medidas se apoyan en una psicoterapia integrada, que persigue modificaciones conductuales para la prevención de recaídas, trata las comorbilidades psiquiátricas y apoya con estrategias de afrontamiento para optimizar el cumplimiento. Para lograr una buena terapia conjunta para la prevención de las úlceras por presión, es útil construir un entendimiento compartido en asociación desde la perspectiva de las partes interesadas con experiencia [14,15]. Está indicada la educación del paciente que genere comprensión.
Terapia para las úlceras por presión
Dependiendo de la clasificación de la úlcera por presión, es posible un concepto de terapia conservadora en régimen ambulatorio o será necesario un concepto de tratamiento quirúrgico en régimen de hospitalización [10]. Debido a su complejidad, el concepto de tratamiento debe incluir los aspectos bio-psico-sociales según el modelo CIF [2].
Las medidas conservadoras para las úlceras por presión [11,12] incluyen el alivio constante de la presión mediante colchones especiales y la exposición de las zonas afectadas. Las causas deben evaluarse y eliminarse si es posible, los factores de riesgo deben minimizarse de forma preventiva. El tratamiento de las heridas debe seguir el concepto TIME (T = eliminación del tejido, desbridamiento; I = control de la infección; M = control de la humedad, fomento de la granulación; E = protección de los bordes, epitelización) (Tabla 5). En caso necesario, los materiales y ayudas de posicionamiento deberán adaptarse de nuevo a las circunstancias individuales. El paciente como colaborador está siempre en el centro de una prevención eficaz, por lo que la rehabilitación como el aprendizaje de nuevas técnicas de autocuidado, la transferencia, nuevos patrones de movimiento y la atención psicológica pueden recomendarse junto con otras medidas. Además de la terapia local con apósitos especiales, diversas medidas físicas como la electroestimulación, el plasma frío, los masajes T Touch o los infrarrojos filtrados por agua tienen un efecto positivo en la cicatrización de las heridas. Como no hay pruebas de la superioridad de las medidas individuales, deben utilizarse en función de las posibilidades.
Debido a las elevadas tasas de recurrencia, se recomienda el tratamiento quirúrgico en un centro especializado con la experiencia adecuada y equipos de tratamiento interdisciplinarios establecidos [16]. Un ejemplo es el “concepto de úlcera por presión de Basilea”, que integra los siguientes principios y que se ha ido probando y desarrollando continuamente en los últimos años [2,13]:
- Alivio de presión
- Desbridamiento de heridas
- Tratamiento de heridas / acondicionamiento de heridas
- Tratamiento de enfermedades generales,
- Factores de riesgo, optimización nutricional
- Cubrir defectos con cirugía plástica
- Educación/Cuidados posteriores/Profilaxis
Diagnóstico diferencial importante
Las lesiones cutáneas relacionadas con la humedad y la dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) se definen como dermatitis irritantes de contacto, la mayoría de las cuales se producen en pacientes con incontinencia fecal y urinaria. Debido a la función de barrera cutánea destruida, se desencadena una inflamación con piel exudativa y heridas superficiales. Las infecciones cutáneas secundarias suelen ser el resultado(Tab. 6). Los términos relacionados son dermatitis del pañal, lesiones húmedas, dermatitis perineal o erupción cutánea.
Entre los factores de riesgo se encuentran los episodios frecuentes de incontinencia fecal y urinaria, el uso de productos oclusivos para la incontinencia, el mal estado de la piel (defensas cutáneas deterioradas, piel envejecida, influencia de los esteroides) y el aumento de la temperatura corporal.
Para el tratamiento de la DAI, el control de la humedad es especialmente importante, además de los principios de tratamiento de las úlceras por presión descritos anteriormente.
Mensajes para llevarse a casa
- Las úlceras por presión se producen en localizaciones típicas sobre prominencias óseas o debido a la presión de dispositivos médicos. Se denominan grupos vulnerables: los enfermos graves, las personas con paraplejia, en entornos paliativos, con obesidad, los bebés prematuros, las personas mayores con deficiencias crónicas y durante las operaciones.
- La profundidad de la úlcera por presión según la clasificación internacional EPUAP conduce a diferentes conceptos de tratamiento (conservador o quirúrgico).
- El alivio de la presión como primera medida más importante requiere una planificación especial en el ámbito ambulatorio.
- La cicatrización y el cuidado local de las heridas deben ser supervisados regularmente por profesionales especializados, ya que se trata de un proceso de cicatrización complicado.
- Los factores de riesgo en una comprensión bio-psico-social deben analizarse de forma estructurada y tratarse de forma individualizada.
Literatura:
- Actualización 2019: Panel Consultivo Nacional sobre Lesiones por Presión, Panel Consultivo Europeo sobre Úlceras por Presión y Alianza Panpacífica sobre Lesiones por Presión. Prevención y tratamiento de las úlceras/lesiones por presión: Guía de referencia rápida. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Australia Occidental; 2019.
- Scheel-Sailer A, Plattner C, et al: Úlcera por presión – una actualización. Schweiz Med Forum 2016; 16: 489-498.
- Mortenson WB, Miller WC: Una revisión de las escalas para evaluar el riesgo de desarrollar una úlcera por presión en individuos con LME. Médula espinal 2008; 46: 168-175.
- Organización Mundial de la Salud (OMS), et al: Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). Ginebra: OMS, 2005.
- Kottner J, Hahnel E, et al: Medición de la calidad de la prevención de las úlceras por presión: una revisión cartográfica sistemática de los indicadores de calidad. Revista Internacional de Heridas 2017; DOI: 10.1111/iwj.12854
- Najmanova K, et al: Factores de riesgo de lesiones por presión adquiridas en el hospital en pacientes con lesión medular durante la primera rehabilitación: estudio prospectivo de cohortes. Médula espinal 2022;60(1): 45-52. doi: 10.1038/s41393-021-00681-x. Epub 2021 Ago 9. PMID: 34373592.
- Atkinson RA, Cullum NA: Intervenciones para las úlceras por presión: resumen de las pruebas para la prevención y el tratamiento. Médula espinal 2018; 1.
- Hellmann S, Rößlein R: Pflegepraktischer Umgang mit Dekubitus. Hannover: Schlütersche 2007.
- Dietética. Guía Práctica de Nutrición Basada en la Evidencia para Lesionados Medulares. 2014; Disponible en: http://andevidencelibrary.com/topic.cfm?cat=3486,(último acceso 01.12.2022)
- Panfil E-M, Schröder G: Pflege von Menschen mit chronischen Wunden: Libro de texto para enfermeras y expertos en heridas: Verlag Hans Huber; 2015.
- Roche Rd: Úlcera por presión incidente. Rehab Basel: Roland de Roche; 2012.
- Kreutzträger M, Voss H, Scheel-Sailer A, Liebscher T: Análisis de resultados de un enfoque de tratamiento multimodal para las úlceras por presión profundas en lesiones medulares: un estudio de cohortes retrospectivo. Médula espinal 2018; 1.
- Rigazzi J, et al: Osteomielitis y tratamiento antibiótico en pacientes con lesión por presión de grado IV y lesión medular: un estudio de cohortes retrospectivo. Médula espinal 2022; 60(6): 540-547. doi: 10.1038/s41393-022-00758-1. epub 2022 Feb 4. PMID: 35121846.
- Zanini C, et al: Participación en la prevención de las lesiones por presión en la lesión medular: un estudio cualitativo de los diferentes estilos de prevención de las personas que viven en la comunidad en Suiza, The Journal of Spinal Cord Medicine 2018, DOI: 10.1080/10790268.2018.1543094
- Zanini C, et al: Retos para crear y mantener la colaboración en la prevención y el tratamiento de las lesiones por presión en la lesión medular: un estudio cualitativo de las opiniones de los profesionales sanitarios. Swiss Med Wkly 2019; 149: w20086. doi: 10.4414/smw.2019.20086. PMID: 31256412.
- Fähndrich C, et al: Enfoques de tratamiento de las lesiones por presión en estadio III y IV en personas con lesión medular: una revisión exhaustiva. J Spinal Cord Med 2022; Sep 21: 1-11. doi: 10.1080/10790268.2022.2108645. epub ahead of print. PMID: 36129337.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2022; 32(6): 6-11
