¿Deberían utilizarse los biológicos como terapia de primera línea en el tratamiento de las espondiloartritis (EPS) o siguen siendo los AINE la opción preferida? Un debate a favor y en contra exploró esta cuestión en el Congreso de la DGIM de este año.
La Prof. Dra. Elisabeth Märker-Hermann de Medicina Interna IV de las Clínicas Helios Dr. Horst Schmidt de Wiesbaden (D) se posicionó a favor de los biológicos. Su afirmación: un sí muy claro para los biológicos de primera línea en las espondiloartritis – si el diagnóstico es seguro [1]. Y aquí es donde empiezan los problemas, porque existen criterios de clasificación para las espondiloartritis axiales (axSpA), pero no criterios de diagnóstico, y muchos síntomas y manifestaciones de la SpA no radiológicos tienen diagnósticos diferenciales relevantes desde el punto de vista clínico y de la imagen (especialmente la IRM).
Especialmente en caso de edema en la resonancia magnética de la ISG, habría que excluir las molestias inducidas por la carga y la osteítis condensans, y la entesitis suele ser un diagnóstico diferencial difícil con la fibromialgia. La buena respuesta terapéutica a los AINE puede utilizarse incluso como criterio de diagnóstico: “Por el contrario, si un paciente no responde en absoluto a una dosis suficiente de AINE, hay que preguntarse si realmente tiene SpA. Sin embargo, esto ya puede observarse tras unos días de tratamiento con AINE ajustados adecuadamente.
Los DMARD convencionales como la sulfasalazina, la leflunomida o el metotrexato son en gran medida ineficaces en el tratamiento de los pacientes con EA, afirma el reumatólogo. Lo mismo puede decirse de los corticosteroides en dosis bajas, especialmente en la EspA axial. Las recomendaciones EULAR prevén la sulfasalazina y los corticosteroides locales para las manifestaciones periféricas, pero no se prevén esteroides sistémicos ni (cs)DMARD sintéticos convencionales para las manifestaciones axiales. Tras los AINE iniciales, se indican aquí los DMARD biológicos directos (inhibidores del TNF-α y de la IL-17).
El tiempo para los AINE se acorta
Con el paso de los años y las actualizaciones de las directrices, el tiempo para pasar de los AINE de primera línea a los biológicos en la axAspA se ha ido acortando: en 2006, las recomendaciones ASAS/EULAR aún recomendaban una terapia de al menos tres meses a la dosis máxima, utilizando al menos un biológico. tres AINE diferentes. En 2017, el plazo ya se amplió a cuatro semanas bajo min. reducción de dos AINE antes de utilizar biológicos. Por último, en la recomendación actual de 2023, ya se puede plantear la pregunta sobre un cambio al cabo de 2-4 semanas (Fig. 1 ) [2].
Importante para la Prof. Märker-Hermann a la hora de individualizar una decisión terapéutica: ¿Existen predictores de una buena respuesta? En cuanto al TNFi, el experto se refirió a los resultados de estudios según los cuales una corta duración de los síntomas (<5 años) y el aumento de los valores de PCR eran factores esenciales para el éxito de una terapia. Citó la edad joven, el HLA-B27 positivo, el buen funcionamiento físico, la presencia de artritis periférica y el sexo masculino como otros factores predictivos de una buena respuesta al tratamiento con TNFi.
Contra: La remisión parcial también es posible sin biológicos
La Dra. Uta Kiltz, del Rheumazentrum Ruhrgebiet Herne, Ruhr-Universität Bochum, también hizo hincapié en la distinción entre el SpA axial y el periférico. Ella adoptó la postura contraria [3]: Además de la discusión sobre los AINE frente a los biológicos, también quiso pronunciarse claramente sobre las opciones terapéuticas de primera línea no farmacológicas. Además de las modificaciones en el estilo de vida (¡deje de fumar!), se trata -como también recomienda ASAS/EULAR- sobre todo de medidas fisioterapéuticas: “Se pueden prescribir tantos biológicos como se quiera, pero si no se lleva a cabo y no se cumple la terapia de ejercicio, la mayoría de los pacientes no conseguirán una respuesta suficientemente buena durante un largo periodo de tiempo.
Tanto los AINE tradicionales como los selectivos de la COX-2 han demostrado su eficacia en la espA axial en los ensayos realizados. Al igual que el orador anterior, el Dr. Kiltz hizo hincapié en la dependencia temporal: cuanto antes se inicie el tratamiento, más eficaces serán los AINE. Por mucho que la respuesta terapéutica sea convincente cuando se inician los biológicos, el reumatólogo también se refiere a un grupo de pacientes con AINE, algunos de los cuales también logran una respuesta ASAS-40. También hay datos correspondientes a la remisión parcial de algunos de los pacientes.
El estudio INFAST incluyó únicamente a pacientes con axSpA de corta duración (n=156, duración de los síntomas ≤3 años) que recibieron dosis altas de AINE (naproxeno) o un inhibidor del TNF (infliximab) + AINE [4]. En este estudio, el 35% de los pacientes lograron una remisión parcial en la semana 28 (Fig. 2). “Así pues, en un tercio de los enfermos en fase inicial, se pudo lograr un estado casi libre de síntomas con una terapia basada únicamente en AINE”.
En su conclusión, la Dra. Kiltz dijo que hay que admitir que los datos de los biológicos en la espA son muy buenos. No obstante, ve margen para el tratamiento con csDMARD o AINE en algunos pacientes con espondiloartritis.
Congreso: DGIM 2023
Fuentes:
- Sitzung «Biologika als First Line Therapie, ja oder nein?», Vortrag «… bei Spondyloarthritiden unbedingt! – Pro», 129. Kongress der DGIM, 22.04.2023.
- Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, et al.: ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis 2023; 82: 19–34; doi: 10.1136/ard-2022-223296.
- Sitzung «Biologika als First Line Therapie, ja oder nein?», Vortrag «… bei Spondylarthropathien erst nach NSAR, MTX & Co. – Contra», 129. Kongress der DGIM, 22.04.2023.
- Sieper J, Lenaerts J, Wollenhaupt J, et al.: Efficacy and safety of infliximab plus naproxen versus naproxen alone in patients with early, active axial spondyloarthritis: results from the double-blind, placebo-controlled INFAST study, Part 1. Ann Rheum Dis 2014; 73: 101–107; doi: 10.1136/annrheumdis-2012-203201.
InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(1): 24–26
