Los factores de riesgo del carcinoma anal son el sexo femenino, las infecciones por el virus del papiloma humano, la promiscuidad/el sexo anal, el tabaquismo y la inmunosupresión (por ejemplo, la infección por VIH). Si hay hallazgos anormales en la inspección, la palpación y/o la anoscopia, debe biopsiarse la región sospechosa. Los carcinomas marginales anales en estadio T1 pueden extirparse localmente. A partir del estadio T2, se administra radioquimioterapia combinada. Los carcinomas del canal anal se tratan principalmente con radioquimioterapia combinada (5-FU y mitomicina C, mínimo 45 Gy, máximo 59,4 Gy). En las recidivas locales sin metástasis a distancia, la amputación rectal abdominoperineal como cirugía de rescate es apropiada.
El carcinoma anal representa aproximadamente el 2,5% de todas las neoplasias malignas gastrointestinales [1], y su incidencia se ha duplicado de 10 a 20 casos por millón de población en los últimos 30 años [2]. Se observa una mayor incidencia de carcinoma anal en las mujeres, las infecciones por el virus del papiloma humano (VPH), la promiscuidad y el coito anal, el consumo de nicotina, la inmunosupresión (por ejemplo, tras un trasplante) y la infección por VIH [2]. Al examinar las causas y los factores de riesgo de los carcinomas anales, se asemejan más a los carcinomas genitales que a las neoplasias gastrointestinales.
Histológicamente, más del 90% de los carcinomas anales son carcinomas de células escamosas. Los adenocarcinomas se dan en menos del 5% de los pacientes. Se clasifican en el grupo de los carcinomas rectales profundos y se tratan como tales. En raras ocasiones, los carcinomas verrugosos, los melanomas y los carcinomas de células basales se presentan con carcinomas marginales anales.
Factor de riesgo VPH
El ADN del VPH es detectable en el 85-90% de los pacientes con carcinoma anal. La relación causal entre la infección por VPH y el desarrollo de neoplasia intraepitelial anal (NIA) o carcinoma anal ha sido demostrada por numerosos estudios [2]. Se considera confirmada la asociación entre algunos tipos de VPH de alto riesgo (serotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58) y el desarrollo de displasia de alto grado o carcinoma anal (Tab. 1) [3]. El VPH-16 (en hasta el 75% de los tumores) y el VPH-18 (aprox. en el 7% de los tumores) pueden detectarse con mayor frecuencia en el carcinoma anal [3,4]. Los carcinomas anales son más frecuentemente positivos al ADN del VPH en los hombres homosexuales o bisexuales (97,7%) que en los heterosexuales (78%) [5].
Carcinomas del canal anal y del margen anal
El carcinoma anal se clasifica en carcinoma del canal anal o carcinoma marginal anal en función de su localización. Los carcinomas del canal anal son de dos a tres veces más frecuentes que los carcinomas del borde anal. Estos se dan con mayor frecuencia en las mujeres, mientras que el carcinoma marginal anal es unas cuatro veces más común en los hombres que en las mujeres [2,5]. La edad de máxima incidencia del carcinoma del canal anal se sitúa en la 6ª-7ª semana de vida. En el caso del carcinoma marginal anal, en la 5ª-6ª década. Década de vida.
Neoplasia intraepitelial anal (NIA)
La neoplasia intraepitelial anal (NIA) se clasifica en tres grados (grado I a III) y se considera precancerosa. Los tres grados pueden fusionarse y convertirse en carcinoma anal (Fig. 1). Mientras que las NIA de grado I y II pueden remitir espontáneamente, una NIA de grado III se considera un carcinoma in situ: Existe un alto riesgo -especialmente en individuos inmunodeprimidos- de transición a carcinoma invasivo.
Síntomas
Los principales síntomas del carcinoma anal se corresponden con los de la enfermedad hemorroidal y el carcinoma rectal, por lo que a menudo se producen retrasos en el diagnóstico. Los pacientes suelen acudir a la consulta con secreciones de sangre fresca ab ano. Ocasionalmente también se informa de dolor durante la defecación y prurito perianal. También pueden producirse irregularidades en las heces. Con unos ganglios linfáticos inguinales agrandados y los síntomas mencionados, siempre debe pensarse en un carcinoma anal. En caso de hallazgos anormales en el examen, se tomarán las biopsias apropiadas.
Diagnóstico
Tras elaborar el historial médico, se examina clínicamente al paciente mediante inspección, palpación y anoscopia. Al hacerlo, debe realizarse una inspección para comprobar si hay lesiones espaciales, cambios verrugosos y cambios de color. A la palpación, busque una masa y/o induración. Además, siempre deben palparse los ganglios linfáticos inguinales. La proctoscopia se utiliza para ver el canal anal y examinarlo en busca de lesiones que ocupen espacio, cambios verrugosos y leucoplasia. En caso de anomalías, deben tomarse biopsias peri y endoanales (posiblemente incluso un mapeo anal).
Si se confirma histológicamente la existencia de un carcinoma, se realizan a continuación exámenes de diagnóstico por imagen de estadificación. Entre ellas se incluyen la tomografía computarizada del tórax, la tomografía computarizada o la resonancia magnética del abdomen y la pelvis y, como mucho, la tomografía por emisión de positrones (PET CT). En las pacientes femeninas, un examen ginecológico es esencial para excluir un carcinoma cervical. En los carcinomas avanzados (T4), el control ginecológico y urológico es obligatorio. Para los hombres fértiles que deseen tener hijos, es importante pensar en la criopreservación antes de iniciar la terapia para el carcinoma anal.
Basándose en la clasificación TNM (Tab. 2), el carcinoma anal se divide en cuatro estadios (estadios I-IV), que se correlacionan directamente con la supervivencia a largo plazo. Las pacientes con carcinoma en estadio IV tienen la peor supervivencia a 5 años (45%) en comparación con las pacientes en estadio I o II (86%) [6]. En el momento del diagnóstico, el tumor sigue localizado en el 90% de los pacientes. Lo más frecuente es que el carcinoma anal haga metástasis en el hígado (50%), el peritoneo (25%) o los pulmones (15%) [6]. Un tumor avanzado (a partir de T3) presenta metástasis linfogénicas en un 30-60%, mientras que los pacientes con carcinomas T1 o T2 sólo presentan metástasis en los ganglios linfáticos en un 10-15%.
Terapia del carcinoma del borde anal
La terapia del carcinoma de células escamosas de la piel consiste en una escisión local con un margen de seguridad de 1 cm. Ocasionalmente, la cobertura con colgajos de cirugía plástica también está indicada para los tumores T1 (≤2 cm).
Los carcinomas anales marginales localmente avanzados (≥T2) se tratan principalmente con radioquimioterapia combinada según el esquema de Nigro para carcinomas anales [7]. Si la escisión radical afecta a los músculos del esfínter, también se recomienda la radioquimioterapia primaria combinada [8].
Terapia del carcinoma del canal anal
La radioquimioterapia neoadyuvante combinada con 5-fluorouracilo (FU) y mitomicina C se considera el tratamiento estándar internacional para el carcinoma de células escamosas del canal anal y para el carcinoma de células escamosas del borde anal ≥T2 [7]. La radioquimioterapia combinada es superior a la radioterapia sola en términos de mayor supervivencia libre de enfermedad, menor tasa de recidiva local y mayor supervivencia libre de colostomía. Sólo si no hay indicación de quimioterapia (por ejemplo, en pacientes de edad avanzada y/o con muchas comorbilidades relevantes) debe considerarse la radioterapia sola y discutirse en una junta interdisciplinar.
La radioterapia suele administrarse cinco veces por semana como radiación fraccionada convencional con una dosis única de 2 Gy/d. Además del tratamiento de la región del tumor primario, la irradiación de las vías de drenaje linfático locorregionales se realiza tanto de forma electiva como terapéutica. El oncólogo radioterapeuta determina el volumen objetivo y la dosis de volumen objetivo (DVO). Las regiones no afectadas de los ganglios linfáticos se tratan con un CVD de 45-50 Gy. Los ganglios linfáticos afectados y la región del tumor primario se dosifican selectivamente hasta una ZVD de 59,4 Gy con un margen de seguridad adecuado [9].
Combinada con radioterapia, se administra quimioterapia con 5-FU los días 1-4 y 29-32 y mitomicina C el día 1 y cuando se alcanza la dosis de radiación de 30 Gy [7,9]. La aplicación de la quimioterapia se lleva a cabo en condiciones de hospitalización a través de un acceso central y está dirigida por oncólogos debidamente formados. La creación de una colostomía temporal (por ejemplo, sigmoidostomía de doble cañón) suele ser aconsejable en caso de carcinomas anales estenosantes o incontinencia fecal restrictiva antes de llevar a cabo una radioquimioterapia neoadyuvante combinada.
La amputación rectal abdominoperineal se considera la última opción terapéutica curativa (operación de rescate) para el carcinoma del canal anal y se realiza en caso de tumor persistente comprobado mediante biopsia (al menos 26 semanas después de una radioquimioterapia combinada satisfactoria) o recidiva local. Sólo si se puede lograr una resección R0 está justificada una amputación rectal abdominoperineal. Se realiza una linfadenectomía inguinal adicional en caso de síntomas clínicos (por ejemplo, compresión), enfermedad persistente o recurrente.
Terapia del adenocarcinoma del canal anal
El raro adenocarcinoma del canal anal (<5%) debe tratarse según las directrices para el cáncer de recto profundo. En este caso, está indicada la radioquimioterapia neoadyuvante seguida de resección. Nos remitimos a la bibliografía pertinente sobre el cáncer de recto.
Terapia del carcinoma anal metastásico
En general, es raro que el tumor primario ya haya metastatizado en el momento del diagnóstico (10%) [6], por lo que los datos sobre la quimioterapia paliativa son limitados. El único régimen de quimioterapia paliativa de primera línea consiste en una terapia combinada con cisplatino y 5-FU (cisplatino 100 mg/m2 día 1, 5-FU 1000 mg/m2 días 1-5; repetir día 29) [10]. El efecto de otras terapias combinadas con, por ejemplo, mitomicina C, doxorrubicina y cisplatino o paclitaxel, carboplatino y 5-FU se ha descrito en estudios individuales, pero aún faltan datos basados en pruebas para poder hacer recomendaciones.
No se ha establecido la resección local de las metástasis del carcinoma anal, por lo que en principio no se recomienda explícitamente. No obstante, tanto la resección local como la radioterapia de las metástasis pueden debatirse en una junta tumoral interdisciplinar en el marco del concepto oncológico global y tener sentido para el paciente individual.
Conceptos terapéuticos en caso de recaída
En el caso de una recidiva local o regional, debe seguirse un enfoque terapéutico curativo en ausencia de metástasis a distancia. En función de la terapia primaria, las opciones quirúrgicas (amputación rectal abdominoperineal) y las reservas de terapia radiooncológica deben evaluarse y determinarse en la junta tumoral interdisciplinaria como procedimiento terapéutico. En el caso de una recidiva localmente no curable, debe definirse y coordinarse un enfoque individual, especialmente orientado a los síntomas e interdisciplinario (cirugía, radioterapia frente a quimioterapia sistémica).
Cuidado posterior
Según las directrices europeas, el primer seguimiento clínico está indicado tres meses después del final de la radioquimioterapia [9]. El seguimiento incluye el examen clínico (inspección, palpación y anoscopia) y la palpación de los ganglios linfáticos inguinales. Este examen debe realizarse a intervalos de tres a seis meses durante los dos primeros años tras la terapia inicial (independientemente de si se trata de radioquimioterapia primaria combinada o escisión local). Después de dos años, se recomienda continuar el seguimiento clínico del tumor cada seis a doce meses hasta un total de cinco años después de la terapia primaria (tab. 3).
En las directrices europeas, los exámenes periódicos de seguimiento con TC son objeto de controversia porque las recidivas de los carcinomas anales son más a menudo locorregionales que las metástasis a distancia [9]. Por el contrario, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomienda un TAC anual de tórax, abdomen y pelvis durante los tres primeros años tras la terapia primaria. Por lo demás, las directrices de la NCCN son las mismas que las europeas (Tabla 3 ). En nuestro centro de tumores seguimos las directrices de la NCCN. Sólo se realiza una resonancia magnética de la pelvis y/o una ecografía endoanal durante el seguimiento si los hallazgos clínicos no son claros [9].
Una biopsia de reestadificación tras la finalización de la radioquimioterapia combinada para el carcinoma del canal anal está indicada después de tres meses como muy pronto, pero después de seis meses como muy tarde. En caso de tumores residuales en la biopsia de reestadificación y de tumores macroscópicamente pequeños, está justificado realizar una nueva biopsia seis meses después de finalizar la terapia primaria. Si el tumor sigue siendo positivo, está indicada la cirugía de rescate; el procedimiento posterior debe determinarse en la junta interdisciplinar de tumores.
La tabla 4 ofrece una visión general del diagnóstico y el tratamiento del carcinoma anal.
Literatura:
- Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Estadísticas sobre el cáncer, 2015. Ca-a Cancer Journal for Clinicians 2015; 65(1): 529.
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- Cogliano V, et al: Carcinogenicidad de los virus del papiloma humano. Lancet Oncol 2005; 6(4): 204.
- Bouvard V, et al: A review of human carcinogens–Part B: biological agents. Lancet Oncol 2009; 10(4): 321-322.
- Abramowitz L, et al: Lesiones intraepiteliales escamosas anales y condilomas en hombres heterosexuales, hombres homosexuales y mujeres infectados por el VIH: prevalencia y factores asociados. AIDS 2007; 21(11): 1457-1465.
- Klas JV, et al: Tumores malignos del canal anal: espectro de la enfermedad, tratamiento y resultados. Cáncer 1999; 85(8): 1686-1693.
- Nigro ND, Vaitkevicius VK, Considine B: Terapia combinada para el cáncer del canal anal: un informe preliminar. Dis Colon Rectum 1974; 17(3): 354-356.
- Khanfir K, et al: Patrones de fracaso y resultado en pacientes con carcinoma del margen anal. Ann Surg Oncol 2008; 15(4): 1092-1098.
- 9. Glynne-Jones R, et al: Cáncer anal: Guía de práctica clínica ESMO-ESSO-ESTRO para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: iii10-20.
- Jaiyesimi IA, Pazdur R: Cisplatino y 5-fluorouracilo como terapia de rescate para el carcinoma escamoso metastásico recurrente del canal anal. Am J Clin Oncol 1993; 16(6): 536-540.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2015; 3(8): 11-15
