El ensayo PARTNER fue el primer ensayo aleatorizado que demostró que la TAVI (implantación de válvula aórtica transcatéter) es una alternativa válida a la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica en pacientes con alto riesgo quirúrgico. Un análisis post hoc de la cohorte A investigó ahora el beneficio potencial de la TAVI en pacientes que también padecían diabetes.
(ag) El ensayo PARTNER fue un estudio multicéntrico y aleatorizado que reclutó a 699 pacientes con estenosis sintomática grave de la válvula aórtica con alto riesgo de cirugía entre mayo de 2007 y agosto de 2009. Datos post-hoc recientes, extraídos de la cohorte A y presentados en el Congreso de la ESC del año pasado [1], abordan una población de pacientes específica: ¿Cómo se compara la TAVI con la sustitución valvular quirúrgica en pacientes diabéticos con estenosis grave de la válvula aórtica y alto riesgo quirúrgico? Se incluyeron en este análisis 275 diabéticos (el 42% de los 657 pacientes tratados) de la cohorte A. 145 de ellos se sometieron a TAVI y 130 a sustitución quirúrgica de la válvula aórtica. Por lo demás, los dos grupos de pacientes no difirieron significativamente en sus características clínicas. El criterio de valoración primario fue la mortalidad por todas las causas a 1 año.
La diabetes como comorbilidad relevante
Los pacientes con estenosis grave de la válvula aórtica suelen padecer diabetes. Esta comorbilidad se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad tras la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica. La inflamación, el estrés oxidativo y la lesión por reperfusión (causada por la parada cardiaca y el uso de la circulación extracorpórea) parecen ser especialmente perjudiciales, por lo que se planteó la hipótesis de que un procedimiento menos invasivo (es decir, la TAVI) podría mejorar los resultados clínicos en esta población.
Resultados: Para la mortalidad por todas las causas a 1 año (criterio de valoración primario), hubo una interacción significativa (p=0,048) entre el estado diabético y el grupo de tratamiento (TAVI frente a sustitución quirúrgica). Después de doce meses, la tasa de mortalidad global era
- 18% en diabéticos tras TAVI
- en diabéticos tras una sustitución quirúrgica de la válvula aórtica fue del 27,4% (Fig. 1).
El hecho de que la TAVI se realizara por vía transapical o transfemoral no supuso ninguna diferencia. Por el contrario, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa entre las dos terapias (TAVI frente a SAVR) en los pacientes no diabéticos (p=0,48).
Además, la TAVI mostró una necesidad significativamente menor (p=0,05) de diálisis por insuficiencia renal al año y una necesidad significativamente menor de diálisis mantenida durante 30 días en caso necesario (p=0,003). Estos pacientes mostraron una sintomatología significativamente menor (NYHA III y IV) en el momento del alta hospitalaria y 30 días después. La calidad de vida (KCCQ) mejoró significativamente con la TAVI a los 30 días.
Relevancia de los resultados
El análisis post-hoc sugiere que los pacientes diabéticos con estenosis grave de la válvula aórtica y alto riesgo quirúrgico se benefician más de la TAVI que de la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica. En esta población de estudio, se produjo una reducción absoluta del 9% y relativa del 35% en la mortalidad por cualquier causa con la TAVI ninguna diferencia en el número de accidentes cerebrovasculares al año una menor tasa de insuficiencia renal con la TAVI (al año) una mejora significativa de los síntomas con la TAVI (a los 30 días).
Según los autores, el análisis debería dar pie a nuevas investigaciones en este ámbito y generar nuevas hipótesis. Dado que el estado diabético no fue un análisis de subgrupos preespecificado en el ensayo PARTNER, el hallazgo de un beneficio en la supervivencia de los pacientes diabéticos sometidos a TAVI tendría que confirmarse en el futuro.
Literatura:
- Lindman BR, et al: Sustitución valvular aórtica transcatéter frente a quirúrgica en pacientes con diabetes y estenosis aórtica grave con alto riesgo quirúrgico: un análisis del ensayo PARTNER (colocación de válvula aórtica transcatéter). J Am Coll Cardiol 25 de marzo de 2014; 63(11): 1090-1099 doi:10.1016/j.jacc.2013.10.057.
PRÁCTICA GP 2014; 9(7): 6
