La terapéutica de la osteoporosis ha demostrado su eficacia para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales. Idealmente, deberían utilizarse como parte de una terapia multimodal y adaptarse a las características individuales de cada paciente. Dada la necesidad de un tratamiento a largo plazo, debe prestarse especial atención a la gestión de los efectos de rebote y los efectos secundarios. Hoy en día, se sugiere hacer una pausa en la terapia (“vacaciones farmacológicas”) al cabo de unos años.
El Dr. Adrian Forster, médico jefe de la Schulthess Klinik de Zúrich, y la Dra. Regula Capaul, médico generalista de Zúrich-Oerlikon, ofrecieron una visión práctica del complejo tema de la terapia de la osteoporosis [1]. En la actualidad, alrededor del 20% de las mujeres y el 7% de los hombres mayores de 50 años padecen osteoporosis [2]. En Suiza, esta cifra asciende actualmente a más de 400.000 personas afectadas. La osteoporosis se caracteriza por una alteración de la remodelación de la sustancia ósea y la consiguiente microarquitectura patológica de los huesos. La reducción de la densidad ósea conlleva un mayor riesgo de fracturas. Las personas mayores y las mujeres posmenopáusicas se ven especialmente afectadas por la pérdida de masa ósea. La carencia de estrógenos, el bajo peso y la falta de ejercicio favorecen el desarrollo de la osteoporosis. También existen otros factores de riesgo. Los grupos de fármacos más importantes para el tratamiento de la osteoporosis en Suiza son los antirresortivos (bifosfonatos, denosumab, raloxifeno) y los agentes osteoanabólicos (teriparatida, romosozumab) (Tabla 1) [1]. Todos estos fármacos para la osteoporosis pueden reducir la pérdida de masa ósea y disminuir el riesgo de fracturas, aunque en distintos grados [3].
Selección de un bifosfonato adecuado individualmente
El tratamiento con bifosfonatos tiene un beneficio demostrado para la terapia a largo plazo de 3 a 5 años [3]. El zolendronato es actualmente la sustancia más potente y con mayor afinidad ósea, según el Dr. Forster [1]. Existen pruebas de los efectos positivos de esta sustancia en lo que respecta a la reducción del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales [3]. Sin embargo, los efectos secundarios en forma de molestias parecidas a la gripe son relativamente frecuentes en los primeros días tras una inyección de zolendronato, según informó el ponente [1]. Sin embargo, éstos suelen desaparecer al cabo de unos días. Una estrategia para reducir el riesgo de efectos secundarios es infundir el zolendronato con bastante lentitud. En algunos pacientes, se deja transcurrir una hora entera para ello. Además, puede administrarse previamente un antiinflamatorio no esteroideo o un analgésico a base de paracetamol, aconsejó el Dr. Forster [1]. Los pacientes también deben estar suficientemente hidratados antes de una infusión de zolendronato, ya que los bifosfonatos se excretan en gran medida por vía renal. >El ponente recomendó utilizar el zolendronato sólo en pacientes con una TFGe de 35 ml/min/1,73m2.
Como alternativa al zolendronato, puede considerarse el alendronato, como en el caso estudiado (recuadro) . El ibronato se utiliza con precaución, ya que tiene una afinidad ósea menor que el zolendronato y el alendronato y sólo hay datos sobre la reducción del riesgo de fractura vertebral, no del riesgo de fractura periférica, según el ponente [1].
El Dr. Forster también mencionó [1]: “Siempre se debe corregir una carencia de vitamina D antes de administrar un bifosfonato”. Esto es así para que el hueso pueda remineralizarse adecuadamente [1]. Se sabe que la vitamina D favorece el almacenamiento de calcio en los huesos; la administración de suplementos de vitamina D es sencilla y poco costosa.
| Caso práctico: Fractura por fragilidad de la columna torácica |
El Dr. Capaul informó del caso de una paciente de 56 años que se cayó en el trabajo sobre un suelo resbaladizo y sufrió una fractura de la 12ª vértebra torácica (fractura por compresión). El cirujano ortopédico que la trataba le prescribió un tratamiento conservador con un corsé de 3 puntos, así como reposo físico, terapia analgésica concomitante y controles radiológicos de seguimiento. La paciente fue remitida al consultor para una evaluación de la osteoporosis por su médico de cabecera. Los antecedentes familiares revelaron que la hermana de la paciente padecía osteoporosis. La medición DEXA mostró osteoporosis en la columna lumbar y, por lo demás, osteopenia. El asesor decidió iniciar una terapia con bifosfonatos. En el momento de la primera infusión de zolendronato, habían pasado tres meses desde la caída. En la consulta de seguimiento con su médico de cabecera seis meses después, la paciente declaró que no deseaba otra infusión de zolendronato debido a los efectos secundarios en los días posteriores a la infusión (trastornos del sueño, sensación de tensión en la cabeza). En consulta con un especialista en reumatología, el asesor decidió cambiar a alendronato (comprimido, una vez a la semana) como alternativa, ya que éste también presentaba buenos datos sobre la prevención de fracturas vertebrales. El alendronato resultó ser bien tolerado en esta paciente y una medición DEXA al cabo de 2 años mostró que ya no había osteoporosis en la columna lumbar. |
| según [1] |
Medidas esenciales tras la interrupción del denosumab
El denosumab tiene un beneficio demostrado de hasta 3 años [3]. La interrupción del tratamiento con denosumab provoca una reversión completa y rápida de los efectos específicos sobre el hueso. Por lo tanto, tras la interrupción deben utilizarse temporalmente otras medidas para mantener la densidad ósea (Tabla 2). Según el Dr. Forster [1], no fue hasta alrededor de 2016 cuando se tomó conciencia de la necesidad de administrar un bifosfonato tras la interrupción del denosumab. El más adecuado es el zolendronato, que simplemente se administra en el momento de la debida inyección de denosumab. Conviene entonces medir los parámetros de remodelación al cabo de 3 y 6 meses en ayunas. Si éstos se elevan al tercio superior de la norma premenopáusica, debe administrarse inmediatamente una segunda infusión. “Sólo cuando se observa que los parámetros de remodelación se mantienen bajos se está en terreno seguro”, explicó el ponente [1]. Sólo entonces puede considerarse una interrupción de la terapia. [1,5]Si no se determinan los parámetros de remodelación, se puede administrar simplemente zolendronato 6 y 12 meses después de la última inyección de denosumab . “Se necesitan dos infusiones”, subrayó el Dr. Forster [1]. En el pasado, se pensaba que una sola infusión era suficiente. Incluso hay pacientes en los que se necesitan tres infusiones para suprimir adecuadamente los parámetros de remodelación. Si no se desea o no se tolera el zolendronato, puede utilizarse el alendronato como alternativa. Si se suspende el tratamiento con denosumab sin administrar posteriormente un bifosfonato, las pacientes pierden prácticamente todo lo que han ganado en la columna vertebral en 12 meses, según el Dr. Forster [1].
¿Se pueden prevenir la necrosis mandibular y las fracturas atípicas?
“Se puede evitar la osteonecrosis de mandíbula y las fracturas atípicas, pero lleva relativamente mucho tiempo”, admitió el Dr. Forster [1]. En el caso de la osteoporosis leve, el ponente recomendó hacer una pausa en el tratamiento de hasta 5 años tras 3-5 años de tratamiento. En caso de osteoporosis grave (puntuación T baja, fractura por fragilidad o fracturas vertebrales morfométricas), podría considerarse una pausa más corta de hasta 2 años. Es importante controlar a las pacientes durante la interrupción del tratamiento, es decir, realizar mediciones de la densidad ósea a intervalos regulares y controlar el remodelado óseo en el laboratorio. En función de los resultados, se puede continuar con la interrupción del tratamiento o plantear su reanudación (recuadro). Las revisiones dentales periódicas son una medida importante para los pacientes con osteonecrosis de la mandíbula.
Congreso: Congreso KHM Lucerna
Literatura:
- “Osteoporosis”, Seminario A1, Dr. Adrian Forster y Dra. Regula Capaul, Congreso KHM Lucerna, 20.06.2024.
- Rheumaliga Schweiz: Osteoporose, folleto, 14ª edición, 2022, www.rheumaliga.ch,(última consulta: 04.07.2024).
- Obermayer-Pietsch B, Fössl I, Dimai HP: [Long-term treatment concepts for osteoporosis] Conceptos terapéuticos a largo plazo para la osteoporosis . Internist (Berl) 2021; 62(5): 474-485.
- McClung M, et al: Terapia con bifosfonatos para la osteoporosis: beneficios, riesgos y vacaciones farmacológicas. Am J Med 2013; 126(1): 13-20.
- Tsourdi E, et al: Riesgo de fractura y gestión de la interrupción del tratamiento con denosumab: revisión sistemática y declaración de posición del ECTS. J Clin Endocrinol Metab 2020 Oct 26: dgaa756.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(8): 44-45 (publicado el 23.8.24, antes de impresión)
