Comprensión de una relación bidireccional

Se ha demostrado que existen conexiones bidireccionales entre los trastornos del sueño y las enfermedades mentales. En los últimos años, la investigación en medicina del sueño ha obtenido numerosos conocimientos prácticos sobre estos cuadros clínicos comunes. Este artículo ofrece una visión general del estado actual de los conocimientos.

Mucho antes de la aparición de la medicina del sueño como disciplina independiente, Emil Kraepelin, uno de los precursores de la psiquiatría clínico-empírica, describió las conexiones entre el sueño y los trastornos mentales [1]. Hoy en día, los trastornos del sueño se encuentran entre las quejas más comunes de la población normal y son señalados por casi un tercio de los pacientes de medicina general [2]. En la clasificación internacional independiente CIE-3 (“Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño”) se describen más de 70 trastornos del sueño diferentes [3], y en la próxima CIE-11, los trastornos del sueño figurarán por primera vez en un capítulo aparte [4].

La medicina del sueño moderna asume una relación bidireccional entre las enfermedades psiquiátricas y los trastornos del sueño. Los trastornos del sueño pueden preceder a un trastorno psiquiátrico y persistir tras la remisión como un factor de riesgo independiente para la recurrencia. Por ejemplo, el insomnio persistente después de que un episodio depresivo haya remitido aumenta el riesgo de recaída [5].

Reconocer los trastornos del sueño

Historial del sueño: Para poder planificar una terapia eficaz, debe realizarse un registro estructurado de las alteraciones de la vigilia y del sueño. Debe realizarse una historia clínica del sueño en todos los pacientes psiquiátricos y abarcar todo el periodo de 24 horas, o incluso fases más largas (semanas, meses).

Registro del sueño y actigrafía: El registro adicional de un periodo de 14 días mediante diarios de sueño estructurados es informativo. Desde hace algunos años, los protocolos del sueño también están disponibles como aplicaciones para smartphones [6]. Si están disponibles, pueden utilizarse actómetros además del protocolo de sueño. Estos medidores de movimiento se llevan en la muñeca y permiten un registro objetivo de la actividad circadiana, así como de la exposición a la luz, proporcionando así información sobre la situación de vida doméstica. Los problemas de somnolencia conductual, como la falta de sueño, pero también los cambios de fase del sueño, pueden detectarse bien con estos sencillos métodos. Posteriormente, pueden aplicarse asesoramiento, métodos de terapia cognitivo-conductual para los trastornos del sueño e intervenciones cronomédicas (por ejemplo, exposición a la luz y administración programada de melatonina) para corregir el reloj interno (Fig. 1).

Detección de la vigilancia, la fatiga y la somnolencia

El estado de alerta y la somnolencia pueden evaluarse subjetivamente mediante cuestionarios (por ejemplo, la somnolencia con la “Escala de somnolencia de Epworth”, ESS) [7] y, si es necesario, objetivarse con pruebas. La vigilia puede medirse con la Prueba de Mantenimiento de la Vigilia (MWT) y la somnolencia con la Prueba de Latencia Múltiple del Sueño (MSLT) en los centros de medicina del sueño de la SGSSC (“Sociedad Suiza de Investigación del Sueño, Medicina del Sueño y Cronobiología”). También se ofrecen métodos para medir el tiempo de reacción, registrar la vigilancia/atención continua e incluso pruebas de simulación de conducción. Los procedimientos de examen objetivos como la MSLT pueden contribuir de forma valiosa a la detección precoz de las hipersomnias y la narcolepsia con la medición de la somnolencia.

Una distinción importante de la somnolencia diurna es la fatiga diurna. Esto sólo puede registrarse de forma subjetiva (método del cuestionario, por ejemplo, “Escala de gravedad de la fatiga”, FSS). Clínicamente, la fatiga se manifiesta como una sensación subjetiva de agotamiento o languidez desagradable sin presión real de sueño. En los países de habla alemana, los términos fatiga y somnolencia se utilizan a menudo como sinónimos, lo que dificulta mucho más la anamnesis.

Superposición de cuadros clínicos psiquiátricos con síntomas de trastornos respiratorios relacionados con el sueño

Los datos sobre la prevalencia de los trastornos respiratorios relacionados con el sueño (por ejemplo, la apnea obstructiva del sueño) en la población general oscilan entre el 4% [8] y >10% [9]. En los colectivos psiquiátricos agudos, puede suponerse una prevalencia de >20% [10]. Presumiblemente, existe un infradiagnóstico de estos trastornos en la atención psiquiátrica ambulatoria.

Se puede realizar una poligrafía cardiorrespiratoria ambulatoria en el entorno doméstico del paciente para realizar diagnósticos de orientación. Durante el sueño nocturno, se registran continuamente el flujo respiratorio, los movimientos respiratorios, la saturación de oxígeno, la actividad de los ronquidos, el electrocardiograma y la posición en la cama. Los dispositivos modernos pueden incluso estimar la actividad objetiva del sueño mediante la derivación del EEG.

Si se registra un número relevante de pausas respiratorias, se sospecha la presencia de apnea obstructiva del sueño (AOS). En un centro de medicina del sueño con un laboratorio del sueño, se puede planificar la confirmación del diagnóstico y el inicio de la terapia en caso necesario. La consiguiente mejora de la calidad del sueño puede, por ejemplo, conducir a una mejora clínicamente relevante de la gravedad de la depresión resistente al tratamiento [11].

La polisomnografía por vídeo (examen de laboratorio del sueño) es el patrón oro en el diagnóstico diferencial de los trastornos del sueño. Puede realizarse en Suiza en casos de sospecha urgente de síndrome de apnea del sueño, sospecha de movimientos periódicos de las piernas durante el sueño, narcolepsia en casos de diagnóstico clínicamente incierto y en casos de parasomnias peligrosas (por ejemplo, comportamiento violento durante el sueño, sonambulismo peligroso) [12].

Trastornos respiratorios del sueño con insomnio comórbido

La atención a los pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS, ronquidos con pausas respiratorias) e insomnio comórbido es problemática (Fig. 2) . La atención multidisciplinar en un centro del sueño con un enfoque neumológico-psiquiátrico parece prometedora [13]. En un entorno de terapia hospitalaria (hospitalización para una terapia compleja de medicina del sueño, normalmente con un periodo de 1 a 3 semanas), se puede atender a todos los pacientes con trastornos psiquiátricos comórbidos si el inicio de la terapia en el entorno ambulatorio no tiene éxito o no se dispone de atención especializada en medicina del sueño a nivel regional.

La medicación psiquiátrica puede desencadenar trastornos del sueño

En el sector de los médicos de cabecera, las benzodiacepinas y sus derivados (sustancias Z) se prescriben con demasiada frecuencia y durante demasiado tiempo [15]. En los países de habla alemana, el número de prescripciones de preparados Z con receta privada está aumentando [16]. Sin embargo, el problema es el siguiente: las suposiciones de la profesión médica sobre la relación beneficio-riesgo de los preparados no coinciden con las pruebas actuales [17] – sólo deben administrarse en caso de urgencia y durante poco tiempo.

Para los fármacos psicotrópicos de uso frecuente, los efectos secundarios relevantes de la medicina del sueño se enumeran en la información especializada. Se informa con frecuencia del desencadenamiento de insomnio (por ejemplo, con los ISRS), así como de parasomnia (por ejemplo, sonambulismo con sustancias Z), pesadillas (por ejemplo, casi todos los hipnóticos), trastornos del movimiento relacionados con el sueño (por ejemplo, antidepresivos, neurolépticos). Con menor frecuencia, se enumeran los trastornos respiratorios relacionados con el sueño (por ejemplo, las benzodiacepinas) y las hipersomnias (Tab. 1) [18]. Los antidepresivos que aumentan el impulso no deben tomarse inmediatamente antes de acostarse [19].

Trastornos del ritmo circadiano y trabajo por turnos

La somnolencia diurna puede deberse a una alteración del ritmo circadiano. El desfase del ritmo interno puede ser posterior en adolescentes, pacientes con TDAH y trastornos del espectro autista, y puede fingir insomnio a la hora de acostarse en la población normal [21]. Mediante la fototerapia (luz brillante, 10.000 lux, 30 minutos, por la mañana tras el despertar natural) y la administración programada de melatonina, es posible adelantar el ritmo interno y, por tanto, la capacidad de conciliar el sueño. La farmacoterapia sedante bajo el supuesto diagnóstico de insomnio no es muy eficaz en este caso.

Los patrones irregulares de sueño-vigilia son clínicamente significativos, ya que pueden surgir en el mundo laboral debido a horarios de trabajo por turnos desfavorables. Los pacientes psiquiátricos desempleados con una estructura diaria limitada pueden experimentar una pérdida total de somnolencia durante el tiempo de sueño deseado debido a comportamientos adversos como una actividad informática excesiva, patrones irregulares de ingesta de estimulantes, comidas y medicamentos, o consumo de sustancias ilícitas.

Mensajes para llevarse a casa

• Los trastornos del sueño son factores de riesgo por sí mismos si persisten después de que la enfermedad psiquiátrica haya remitido.
• La fatiga sólo puede medirse subjetivamente (cuestionario). Sin embargo, la somnolencia y la vigilia pueden medirse objetivamente (MSLT y MWT) y proporcionan información valiosa para el diagnóstico y la planificación del tratamiento.
• En los pacientes psiquiátricos es frecuente el síndrome de apnea obstructiva del sueño, que en sí mismo puede causar problemas de ánimo, de conducción y de concentración.
• La terapia del trastorno del sueño puede aliviar los síntomas psiquiátricos de la enfermedad, por ejemplo, la terapia de un trastorno respiratorio relacionado con el sueño puede mejorar el estado de ánimo y la gravedad de la depresión.

Literatura:

1. Becker K, Kluge M, Steinberg H: Las aportaciones de Emil Kraepelin al conocimiento de los trastornos del sueño y su tratamiento. Neurólogo 2015; 86(11): 1403-1411.
2. Oficina Federal de Estadística de Suiza: Encuesta de salud suiza 2012. Trastornos del sueño en la población. 2015. https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/kataloge-datenbanken/publikationen.assetdetail.350820.html, a 15.1.2019.
3. Academia Americana de Medicina del Sueño: Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño. Tercera edición: ICSD-3. 2014.
4. OMS: CIE-11 Clasificación Internacional de Enfermedades 11ª Revisión: La norma mundial para el diagnóstico de la información sanitaria. 2018. https://icd.who.int, a 15.1.2019.
5. Baglioni C, Riemann D: ¿Es el insomnio crónico un precursor de la depresión mayor? Hallazgos epidemiológicos y biológicos. Curr Psychiatry Rep 2012; 14(5): 511-518.
6. Pollmächer T, et al.: Diagnóstico diferencial de la medicina del sueño en psiquiatría y psicoterapia. Der Nervenarzt 2014; 85(1): 57-66.
7. Johns MW: Un nuevo método para medir la somnolencia diurna: la escala de somnolencia de Epworth. Sueño 1991; 14(6): 540-545.
8. Ohayon MM: Panorama epidemiológico de los trastornos del sueño en la población general. Sleep Med Res 2011; 2(1): 1-9.
9. Heinzer R, Marti-Soler H, Haba-Rubio J: Prevalencia del síndrome de apnea del sueño en la población general de mediana y avanzada edad. Lancet Respir Med 2016; 4(2): e5-e6.
10. Behr M, et al: Prevalencia de los trastornos respiratorios relacionados con el sueño en pacientes hospitalizados con enfermedades mentales. Nervenarzt 2018; 89(7): 807-813.
11. Edwards C, et al: Síntomas depresivos antes y después del tratamiento de la apnea obstructiva del sueño en hombres y mujeres. J Clin Sleep Med 2015; 11(9): 1029-1038.
12. Ordenanza de la FDHA de 29 de septiembre de 1995 sobre prestaciones en el seguro obligatorio de asistencia sanitaria (Ordenanza sobre prestaciones de asistencia sanitaria, KLV) [SR 832.112.31]. 2015. www.admin.ch/opc/de/classified-compilation/19950275/index.html, a partir del 15.1.19.
13. Luyster FS, Buysse DJ, Strollo PJ: Insomnio comórbido y apnea obstructiva del sueño: retos para la práctica clínica y la investigación. J Clin Sleep Med 2010; 6(2): 196-204.
14. Kryger MH, Avidan AY, Berry RB: Atlas de medicina clínica del sueño. Segunda edición. Saunders, 2014.
15. Huedo-Medina TB, et al: Eficacia de los hipnóticos no benzodiacepínicos en el tratamiento del insomnio en adultos: metaanálisis de los datos presentados a la Food and Drug Administration. BMJ 2012; 345: e8343.
16. Hoffmann F, Glaeske G: Benzodiazepinhypnotika, Zolpidem und Zopiclon auf Privatrezept. consumo entre 1993 y 2012. Neurólogo 2014; 85(11): 1402-1409.
17. Siriwardena AN, et al: Actitudes de los médicos de cabecera ante la prescripción de benzodiacepinas y “fármacos Z”: un obstáculo para la aplicación de las pruebas y orientaciones sobre hipnóticos. Br J Gen Pract 2006; 56(533): 964-967.
18. Gahr M, et al.: Trastornos y alteraciones del sueño como efectos secundarios de los fármacos psicotrópicos: una evaluación de los datos procedentes de la información de expertos. Fortschr Neurol Psychiatr 2018; 86(7): 410-421.
19. Hoque R, Chesson AL Jr: Síndrome de las piernas inquietas inducido/exacerbado farmacológicamente, movimientos periódicos de las extremidades del sueño y trastorno del comportamiento REM/sueño REM sin atonía: revisión bibliográfica, puntuación cualitativa y análisis comparativo. J Clin Sleep Med 2010; 6(1): 79-83.
20. Thomas A, Bonanni L, Onofrj M: Trastorno sintomático del comportamiento del sueño REM. Ciencias neurológicas 2007; 28(1): S21-S36.
21. Coogan AN, McGowan NM: Una revisión sistemática de la función circadiana, el cronotipo y la cronoterapia en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Atten Defic Hyperact Disord 2017; 9(3): 129-147.

InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2019; 17(1): 4-9.