Medidas generales como la reducción de peso y más ejercicio se mencionan como piedras angulares en todas las directrices para el tratamiento de la hipertensión. Sin embargo, las medidas generales tienen una existencia sombría. Otro problema en el tratamiento de la hipertensión es la falta de adherencia, que ronda el 40%. En este difícil entorno, en la Universidad de Berna se desarrolló un modelo para la motivación del paciente en la terapia de la hipertensión.
La satisfacción es una necesidad humana básica que viene determinada por circunstancias internas y externas. La percepción es variable intra e interindividualmente y, por lo tanto, a menudo no es congruente para el paciente y el médico que le atiende. Especialmente la diferencia interindividual en la percepción puede describirse mediante diferentes sistemas de prueba que, sin embargo, en la mayoría de los casos no son adecuados para la práctica [1]. Si se quieren sacar conclusiones de la satisfacción del médico a la satisfacción del paciente y viceversa, a veces hay discrepancias considerables, también debido a los diferentes médicos implicados.
Están bien documentadas las formas de información orientadas al paciente, que -si son comprensibles- son aceptadas y asociadas positivamente por un gran número de pacientes [2]. Curiosamente, se demostró que utilizando una sencilla herramienta transaccional de apoyo a la toma de decisiones se podía aumentar la satisfacción de los pacientes. Además, las decisiones que el paciente había tomado conscientemente se lamentaban y dudaban menos. El riesgo global de enfermedad cardiovascular no se vio afectado negativamente, a pesar de que el periodo de observación y el número de participantes no estaban claramente diseñados para ello [3].
Ayudas a la toma de decisiones para una mejor comunicación médico-paciente
Recientemente, un metaanálisis Cochrane de 115 estudios (34.000 participantes) que analizaban las ayudas para la toma de decisiones de los pacientes pudo mostrar toda una serie de influencias. Estas herramientas de toma de decisiones tienen el efecto de aumentar el conocimiento de los pacientes sobre las posibles opciones, reducir su conflicto en la toma de decisiones, mejorar su sensación de estar informados y capacitarles en su sentido de la vivencia de los valores personales [4]. Los pacientes mejor informados pueden adoptar un papel más activo en los procesos de toma de decisiones que les afectan y evaluar activamente los riesgos si las probabilidades de ocurrencia se proporcionan con las ayudas para la toma de decisiones. Esto mejora la comunicación entre médico y paciente. Muy importante es la observación de que no se evidenciaron efectos negativos sobre las variables sanitarias e incluso se pudo reducir el número de intervenciones quirúrgicas manteniendo la satisfacción del paciente.
No obstante, quedan por responder varias preguntas. ¿Se puede mejorar realmente la adherencia con estos sistemas? ¿Son rentables las intervenciones? ¿Pueden las personas menos instruidas beneficiarse también de una intervención de este tipo? ¿Hasta qué punto deben estructurarse estas ayudas a la toma de decisiones?
El sistema alemán ARRIBA
Un ejemplo de sistema de apoyo a la toma de decisiones es ARRIBA, promovido por varios institutos universitarios de medicina general de Alemania con el apoyo del Ministerio Federal de Educación e Investigación (www.arriba-hausarzt.de). Sirve para la toma de decisiones participativa en la prevención del riesgo cardiovascular mediante una ayuda para la toma de decisiones basada en la consulta para la práctica médica general. Basándose en los datos de Framingham, con el tiempo se ha desarrollado una herramienta electrónica muy interesante:
A representa la definición conjunta de la tarea por parte del médico y el paciente;
R para la evaluación subjetiva del riesgo por parte del paciente;
R para una evaluación objetiva visualizada del riesgo por parte del médico, adaptada al nivel educativo del paciente;
I para obtener información sobre las opciones de prevención y terapia con y sin fármacos;
B para la evaluación de las medidas individuales en el contexto de la situación vital del paciente;
A para que el acuerdo resultante dé lugar a un plan viable en un plazo claramente definido.
Mejorar la motivación en el tratamiento de la hipertensión
Aunque las medidas generales se incluyen en todas las directrices como piedra angular del tratamiento de la hipertensión, tienen una existencia sombría (por ejemplo, directrices NICE, directrices ESH/ESC) [5,6]. Además, el tratamiento farmacológico de la hipertensión se caracteriza por una falta de adherencia de alrededor del 40%. En este entorno desafiante, hemos desarrollado un modelo ligeramente diferente para la motivación del paciente en el cuidado de la hipertensión.
Para ello, medimos la tensión arterial y visualizamos el riesgo a través del valor medido en el sentido de un semáforo. A continuación, evaluamos la influencia de las medidas generales junto con el paciente. Esto permite al paciente ver qué efecto tendría una reducción de su peso corporal sobre su tensión arterial. También señalamos al paciente los límites o posibilidades de pérdida de peso. Por un lado, esta información le proporciona una ayuda en la toma de decisiones para la pérdida de peso; por otro, se evitan las expectativas exageradas, que podrían ser perjudiciales para la adherencia [7]. Una carga de resistencia del 40% durante más de 90 minutos a la semana se asocia a una reducción simulada de la presión de aproximadamente el 6 mmHg, una reducción de la ingesta de sal del 50% (para pacientes cuya ingesta de sal está por encima de la media suiza de 7,2-8,1 g/d para las mujeres y 10,3-10,7 g/d en los hombres) con una reducción de la presión de 5 mmHg [8].
Tras tener en cuenta las medidas generales, volvemos a mostrar a los pacientes la tensión arterial optimizada con los colores de un semáforo (Fig. 1) . Esto muestra a los pacientes, por un lado, si su tensión arterial probablemente no necesitaría ningún tratamiento si se tomaran medidas generales y, por otro, si la hipertensión debería reducirse definitivamente con medicación. Este procedimiento conduce entonces, de forma comparable al sistema ARRIBA, a un acuerdo con el paciente sobre el momento en que se inicia una terapia farmacológica (el plazo también se exige en las directrices, pero desgraciadamente a menudo no se sigue de forma coherente). Este procedimiento aumenta la seguridad del paciente y del médico a la hora de conocer las medidas o terapias necesarias o de iniciarlas a su debido tiempo y crea una base de entendimiento y confianza.
Se debe llegar a todos los niveles educativos
En resumen, informados de las consecuencias de sus actos, a los pacientes se les debe ofrecer una terapia que les resulte aceptable. Esto puede significar que un paciente con un riesgo cardiovascular correspondiente tome la decisión consciente de controlar preferentemente un factor de riesgo, pero se oponga al control simultáneo de todos los factores de riesgo con polifarmacia concomitante.
La información pertinente debe presentarse de forma adaptada al nivel educativo del paciente, y para ello debe disponerse de las herramientas adecuadas. La necesidad de llegar a todos los grupos educativos se deriva del informe MOSEB del FOPH. Esto demuestra que los grupos de población especialmente desfavorecidos desde el punto de vista educativo tienen un peor estado de salud y un comportamiento sanitario deficiente, lo que se refleja, entre otras cosas, en un mayor consumo de medicamentos. En este sentido, las aseguradoras sanitarias de Suiza deberían apoyar las iniciativas y estudios correspondientes para optimizar la asistencia, como el Allgemeine Ortskrankenkassen de Alemania. Este compromiso podría justificarse fácilmente por la reducción de riesgos obtenida y el ahorro de gastos en terapias farmacológicas. La perspicacia y la comprensión me parecen el camino más fiable para pasar de la medicina reparadora a la preventiva.
Literatura:
- Wirtz M, Caspar F. Acuerdo entre evaluadores y fiabilidad entre evaluadores. Göttingen 2002.
- Hirsch O, et al.: Aceptación de la toma de decisiones compartida con referencia a una biblioteca electrónica de ayudas para la toma de decisiones (arriba-lib) y su asociación con la toma de decisiones en pacientes: un estudio de evaluación. Implement Sci 2011; 6: 70.
- Krones T, et al: Riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular y toma de decisiones compartida en atención primaria: un ensayo controlado aleatorizado. Ann Fam Med 2008; 6: 218-227.
- Stacey D, et al: Ayudas para la toma de decisiones para personas que se enfrentan a decisiones sobre tratamientos sanitarios o pruebas de detección. Cochrane Database Syst Rev 2014; 1: CD001431.
- Hipertensión: El manejo clínico de la hipertensión primaria en adultos: actualización de las guías clínicas 18 y 34. Londres 2011.
- Mancia G, et al: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31: 1281-1357.
- Aucott L, et al: Efectos de la pérdida de peso en individuos con sobrepeso/obesidad y resultados de la hipertensión a largo plazo: una revisión sistemática. Hipertensión 2005; 45: 1035-1041.
- Stamm H, et al.: Indikatorensammlung zum Monitoringsystem Ernährung und Bewegung. 2014.
CARDIOVASC 2015; 14(1): 24-26
