La decisión consensuada de Lyon publicada el año pasado incluía algunas novedades importantes. Los criterios para confirmar el diagnóstico de ERGE y los criterios de exclusión se han modificado ligeramente. Existen recomendaciones ligeramente divergentes en las directrices internacionales sobre la cuestión de qué casos deben investigarse para detectar la presencia de metaplasia de Barrett o adenocarcinoma esofágico.
En la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), el reflujo del contenido del estómago hacia el esófago provoca síntomas molestos y/o complicaciones. “Al principio puede tratar empíricamente a los pacientes con síntomas típicos de reflujo, siempre que no haya síntomas de alarma, anemia, disfagia o pérdida de peso y los antecedentes familiares sean negativos”, afirma el Prof. Dr. Franz Ludwig Dumoulin, Jefe de Medicina Interna del Hospital Comunitario de Bonn [1]. “Entonces se les puede tratar incluso con un aumento de la dosis de IBP, pero después de 2 x 8 semanas, entre un tercio y la mitad de los pacientes siguen padeciendo síntomas” [1]. El ponente hizo hincapié en que éste es el último momento para plantearse si realmente existe enfermedad por reflujo [1].
Comprobación de una sospecha diagnóstica: dos criterios clave
Para llegar al fondo de la cuestión, en primer lugar debe realizarse una endoscopia del tracto digestivo superior** para examinar el esófago en busca de cualquier alteración de la mucosa relacionada con el reflujo que pueda evaluarse según la clasificación de Los Ángeles (LA) [2]. Según el consenso de Lyon actualizado en 2024, la esofagitis de grado B$ de LA califica para el diagnóstico de ERGE. Se trata de una innovación importante; los consensos anteriores exigían al menos el grado C. Por otro lado, la esofagitis de bajo grado (LA grado A) sigue sin considerarse patológica [2,7]. Si la sospecha diagnóstica de ERGE no puede confirmarse mediante endoscopia, debe realizarse un seguimiento ambulatorio del reflujo, en el que los pacientes no deben estar bajo tratamiento con IBP. Según el consenso de Lyon, el tiempo de exposición ácida actúa como criterio alternativo decisivo; si éste es del 6% durante la monitorización del pH por impedancia, el diagnóstico de ERGE se considera confirmado. El aumento del tiempo de exposición ácida se correlaciona con una mayor gravedad de la esofagitis y una mayor extensión de la metaplasia intestinal [2]. Si el tiempo de exposición al ácido es del 4%, puede descartarse la enfermedad por reflujo. Una impedancia basal nocturna de 2500 Ω sirve como nuevo criterio de exclusión [1].
** No tome IBP durante al menos 14 días antes de [1]
$ LA Grado B corresponde a erosiones de 5 mm [3]
¿Cribado de Barrett sólo para síntomas de ERGE?
El esófago de Barrett -también conocido como metaplasia de Barrett- se caracteriza por una transformación del epitelio escamoso en un epitelio cilíndrico [4]. Es el único precursor conocido del adenocarcinoma esofágico. Sobre la cuestión de si los pacientes deben someterse a un cribado, la directriz alemana s2k cita como criterio clave varios años de síntomas de reflujo [5]. Según el ponente, esto también se corresponde con la recomendación de otras directrices; la única que va un poco a contracorriente es la actualización de la práctica clínica de la AGA publicada en 2022 [6]. Esta directriz sugiere el cribado del esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico en pacientes con al menos tres factores de riesgo establecidos, independientemente de que exista o no un problema de reflujo [6]. Estos factores de riesgo incluyen: sexo masculino, etnia de piel clara, edad >50 años, antecedentes de tabaquismo, síntomas crónicos de reflujo, obesidad o antecedentes familiares positivos de esófago de Barrett y/o adenocarcinoma esofágico.
Congreso: Actualización de los internistas
Literatura:
- “Gastroenterología I”, Prof. Dr. F.L. Dumoulin, actualización internista, 22-23 de noviembre de 2024, livestream.
- Davis TA, Gyawali CP: Enfermedad por reflujo gastroesofágico refractaria: diagnóstico y tratamiento. J Neurogastroenterol Motil 2024; 30(1): 17-28.
- Armstrong D, et al: La evaluación endoscópica de la esofagitis: un informe de progreso sobre la concordancia de los observadores. Gastroenterología 1996; 111(1): 85-92.
- “Esófago de Barrett”, https://flexikon.doccheck.com,(última consulta: 14/01/2025).
- Madisch A, et al: Directriz S2k Enfermedad por reflujo gastroesofágico y esofagitis eosinofílica de la Sociedad Alemana de Gastroenterología y Enfermedades Digestivas y Metabólicas (DGVS), marzo de 2023 – Número de registro AWMF: 021-013.
- Muthusamy VR, et al: Participantes en la Conferencia de Consenso sobre el Esófago de Barrett de la CGIT. AGA Clinical Practice Update on New Technology and Innovation for Surveillance and Screening in Barrett’s Esophagus: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol 2022; 20(12): 2696-2706.e1.
- Gyawali CP, et al: Actualizaciones del diagnóstico moderno de la ERGE: consenso de Lyon 2.0. Gut 2024; 73(2): 361-371.
HAUSARZT PRAXIS 2025; 20(1): 34 (publicado el 23.1.25, antes de impresión)
